【病例探讨】肺孤立性结节——临床、影像、病理如何做好多学科协作？

解耀锃 20:32

亲爱的全国各地的老师们！大家好，我是山东聊城市第二人民医院肺癌筛查中心解耀锃。非常高兴能有机会和大家一起讨论病例！

今天我提供的病例，属于少见病、但不是疑难病，本病例与放射科、胸外科、病理科关系密切。我们今天讨论的目的是：更深的认识这个疾病的名称、起源、发病率、发病特点、治疗方法、冰冻病理特点。以及如何多学科协作，争取患者受益最大化。

1、术前影像诊断（关系到手术方式选择）？

2、外科如何手术？（叶切、段切、肿瘤剥离）？

3、术中冰冻诊断（关系到手术方式改变、扩大手术、淋巴结清扫）？

病例1：女，43岁，五年前偶然发现右下肺实性结节，近日复查，病灶增大，要求手术。第一次CT平扫：2011年11月22日：直径15mm，CT值约15HU。

第二次CT平扫：2013年03月05日：直径18mm，CT值约28HU。

第三次CT平扫：2016年04月07日：直径21mm，CT值约12HU。

病例2：女，34岁，一月前偶然发现左下肺实性结节

病例2：女，34岁，一月前偶然发现左下肺实性结节，抗炎治疗两周、间隔两周后复查，病灶无变化，医患共同商议后决定手术。

第二次CT平扫（憋气配合不好）：2016年05月26日：直径21mm，平扫CT值约13HU。

解耀锃 21:07

病例二大体及腔镜下图片

解耀锃 21:07

病例一病理：硬化性肺泡细胞瘤

病例二病理：（左肺下叶）肿瘤实性及乳头状生长，见二型细胞，结合免疫组化，符合硬化性肺泡细胞瘤（硬化性血管瘤），大小2.5cm*0.7cm*1.2cm，（5、6、7、8、9、11）淋巴结均未见肿瘤，分别为（0/2、0/1、0/4、0/1、0/3、0/1），（10组淋巴结）为纤维脂肪组织。免疫组化：TTF-(+),EMA(+),CD34(-),CK5/6(-),p53(-),p63(-),Ki-67(<>

解耀锃 21:07

根据2015病理新分类：肺内肿瘤分为几大类
1、上皮型肿瘤（鳞癌、腺癌）
2、神经内分泌肿瘤（小细胞癌、大细胞癌、类癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、乳头状瘤、腺瘤等）
3、间叶性肿瘤（错构瘤、肌上皮肿瘤等，这一类太复杂）
4、异位肿瘤（畸胎瘤、黑色素瘤、脑膜瘤）
5、转移性肿瘤

解耀锃 21:41

一、名称：根据 WHO 肺、胸膜、胸腺、心脏肿瘤分类2015版：
硬化性肺细胞瘤（PSP），分类归纳在肺腺瘤。
2004版称为肺硬化性血管瘤（PSH），分类归纳为混杂性肿瘤。

二、起源：一般认为起源于原始呼吸上皮，由两种组织学明显不同的细胞组成，即立方细胞和多角形细胞（多角形细胞可能来源于立方细胞的转化EMT）。关于EMT，王兆宇老师在肺腺癌中常常提到这个名词。

三、     检出率：少见，根据上海肺科医院的文章，25年手术165例，平均每年碰到7例，占同期全部肺部肿瘤的1%。

四、     发病情况：多见于无吸烟的中老年女性，女性占80%，发病年龄在40-60岁，50%-87%无症状，部分患者可有咳嗽、咳血、胸痛等症状。可以单发，也可以多发。

五、     治疗方法：手术是唯一有效治疗措施。
PSP有局部复发报道，为避免肿瘤残留，不主张肿瘤摘除。
术中争取楔形或肺段切除，术中冰冻病理，争取确诊，以减少手术范围。

六、冰冻病理：组织学上，肿瘤有乳头状结构、硬化区、实性区、出血区4种结构。镜下形态多样化，故冰冻快速病理难与恶性肿瘤(腺癌、类癌)鉴别。上海肺科医院大宗病理报道误诊率高达25%。
    支气管镜或穿刺活检常常不能明确!

解耀锃 21:48

最后一个问题：最关键的问题，也是我们今天讨论的主要目的
七、     碰到这种少见病例，如何能保证手术创伤最小，患者受益最大化？
影像上：综合多次CT影像，倍增时间，病灶特点（圆形，边缘光滑、密度均匀、周围血管未增粗、血管支气管呈受压改变而不是受侵改变），强化特点（平扫15HU，可见明显强化，动脉期可达40HU，静脉期可达60HU，延迟3分钟持续强化可达70HU，我不知道有无普遍性！）。
胸外科：做好充分准备楔形、或段切、甚至术中肿瘤剥离（就像挤弹球一样，会把肿瘤很容易分离出来）。
病理科：结合影像，仔细观察，争取冰冻诊断明确。
患者家属：术前谈话要做好，为了患者受益最大化，有时候冒点险（做肿瘤剥离、楔形切除、段切是可取的）。
术前多学科讨论，增强各部门的自信心，为了患者受益最大化而努力！

王兆宇 22:24

解主任的病例和高少、范丽等老师的分析，让我们学习了一遍相关诊断和鉴别诊断。我冒昧来说几句，关于硬化性肺细胞瘤，我们首先需要有良性肿瘤的认识，也就是类球状表面光滑的特征，肿瘤内部是实性的。外科切除时肿块往外突，而不是往里凹（腺癌的特征），一般冷冻切片不比HRCT准确。高少老师提到的与类癌的鉴别，以及较大硬化性肺细胞瘤中地图样强化形态，都是实战总结的经验理论，初学感觉符合肿瘤生长发展的规律，值得应用和深入挖掘以及做病理影像对照分析证实。