看文前先来做道题吧! 五年执医 三年模拟 精选每日一题 更多精选题可回顾历史推送文末 女,70 岁。风湿性心脏瓣膜病 20 年。因心悸 5 天就诊。查体:BP 150/70 mmHg,心率 119 次/份,心律绝对不齐,心音强弱不等。心电图提示心房颤动。 题目来源:临床执业医师资格考试往届真题 语音小编:闲闲闲兔 题做对了吗?别着急,看完此文就全都会了! 房颤治疗方式的选择 心房颤动是最常见的心率失常之一,≥ 80 岁群体患病率为 9%。说到房颤治疗的「目标」和「三大基石」,大家一定不陌生: 图 1 目标与三大基石 那么问题来了,面对不同的患者,我们应该选择那几块基石呢? 一、减少症状 Question 1:控率 or 控律? 利用药物进行「控率」或「控律」长期的死亡率和脑卒中发生率相当。因此,对于无症状的患者,首选室率控制策略;而有症状者则可首先考虑尝试节律控制。 图 2 控率与控律的最简化的选择方式 1.室率控制 适用人群 除无症状者外,高龄者(≥ 80 岁)以及大多数心衰患者也应首选。新发房颤转复后的维持策略应选控率。 目标
方法
2. 复律&节律控制 适用人群 有症状者;控率失败者,相对年轻者(<65 岁);有可逆的继发因素(如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞)且已纠正者应行转复,但不需维持治疗;新发房颤者应至少进行1次复律;心动过速心肌病者。 另外,也需要结合病人的主观意愿做出决定。 紧急电复律指征 血流动力学不稳定——严重左心衰、持续低血压、持续心肌缺血、房颤伴预激综合征。 方法 表 1 节律控制的方法 * 药物转复患者一年半内的复发率高达88%。 二、预防栓塞 Question 2:要抗栓吗? 心房血栓所致血栓栓塞是房颤的最大威胁。除血栓风险很低的患者外,在充分评估出血风险后,均需要考虑抗栓治疗。 如下两类患者需抗凝治疗: 1. 房颤持续时间≥48h的复律患者 该类患者在转复后的短时间内,血栓栓塞风险明显增加。因此不论 CHA2DS2-VASc 评分如何或采用何种复律方法,都应进行「前三后四」的抗凝治疗。 需尽早复律的患者,可选择另一替代方案:在短期抗凝的同时,用经食管心脏超声(TEE)排除心房血栓后进行复律。 问:那要是 TEE 看到血栓了怎么办? 答:那就乖乖抗凝 3~4 周再复律! 2. 符合长期抗凝治疗标准 长期来看,无论房颤的类型如何、采取控率还是控律策略,栓塞事件的发生率相似。因此长期抗凝治疗的决定应根据个体的 CHA2DS2-VASc 栓塞风险评分而定。 表 2 CHA2DS2-VASc 评分(非瓣膜性房颤) *缩写 TIA: transient ischemic attack,TE: thromboembolic,MI: myocardial infarction,PAD: peripheral artery disease。 表 3 CHA2DS2-VASc 评分与抗凝选择 问:该评分适用于非瓣膜性患者,那瓣膜性房颤该怎么办? 答:瓣膜性房颤脑梗风险增加,均需华法林抗凝! Question 3: 选啥药呢? 非维生素K拮抗剂口服抗凝药(Non-vitaminK antagonist oral anticoagulants,NOAC;包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)与华法林均为I类推荐。相比于后者,NOAC 使用便利(不需常规检测 INR),缺血性脑卒中和大出血发生率和华法林相似或更低,部分专家建议将其作为优选;但 NOAC 也有较为昂贵、无简单易行的血药浓度监测方法、国内缺乏已批准的解毒/逆转药物等缺点。 参考文献: [1] Kumar K. Overview of atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-2-2. [2] Ganz LI. Epidemiology of and risk factors for atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-10-15. [3] Naccarelli GV, Ganz LI, Manning WJ. Atrial fibrillation: Cardioversion to sinus rhythm.: UpToDate, 2016-2-8. [4] Kumar K, Manning WJ, Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation.: UpToDate, 2015-10-20. [5] 赵久良,冯云路. 协和内科住院医师手册(第二版). 北京:中国协和医科大学出版社,2014. [6] 陈太波. 心房纤颤的规范化治疗2015 (PPT). [7] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): e1-e76. [8] Sabatine MS. 麻省总医院内科手册. 张抒扬, 翟光耀. 第4版. 西安: 世界图书出版西安有限公司. 2015. 作者:闲闲闲兔 审阅:北京协和医院 心内科 杨德彦主治医师 编辑:昨叶何草 |
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