NEJM：心房颤动（Atrial Fibrillation）

心房颤动

Atrial Fibrillation

January 28, 2021
N Engl J Med 2021; 384:353-361

摘要

一名63岁的健康男子在评估病毒性呼吸道感染时发现心房颤动。

据患者描述，3个月前，他开始注意到偶尔在爬楼梯时出现呼吸困难，并且这种症状持续了一个月。

体格检查方面，身体质量指数[BMI；体重(公斤)除以身高(米)的平方]为29，血压142/88 mmHg，脉搏不规则，每分钟120次，第一心音和第二心音不规则。

心电图检查显示心房颤动，QRS波群正常，心室率为每分钟110次。

你将如何评估和治疗这位患者?

前言

临床问题

在临床实践中，心房颤动是成人最常见的持续性心律失常。

在Framingham心脏研究人群中，37%的患者在55岁以后发生心房颤动。

危险因素包括年龄较大、冠状动脉疾病、男性、欧洲血统、高血压、肥胖、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停和一级亲属心房颤动家族史。

在一项大型多机构研究中，19%的新诊断的心房颤动患者有急性诱发因素，如肺炎或手术(两种最常见的诱发因素)、心肌梗死、肺栓塞、甲状腺机能亢进或酒精中毒。

心房颤动与卒中(男性增加约4.0倍，女性增加5.7倍)、心力衰竭(男性增加3.0倍，女性增加11.0倍)，以及可能与卒中和脑灌注不足有关的痴呆(混合人群中增加1.4倍)有关。

心房颤动使男性死亡风险增加2.4倍，女性增加3.5倍。

在某种程度上，这种增长反映了这样一个事实，即心房颤动通常是潜在心脏和血管疾病的一个标志。

然而，房颤本身可能会增加卒中风险，降低心脏功能，并使有症状的患者接受同样有风险的治疗，从而可能导致不良后果。

主体内容

尽管机制存在争议，并且可能因患者而异，但电生理心房肌细胞的异常以及包括纤维化在内的心房结构变化，可能是导致心房颤动的电基质。

异常的程度和严重程度随着年龄的增长而增加，并随房颤类型而有所不同(图1)。

阵发性房颤发作时，通常在数小时至数天内自动终止。

图1.心房颤动(AF)的类型和触发因素。

左图：显示了房颤发生和持续的机制以及左房解剖结构。

右图：显示了与肌束水平的心房基质相关的心房颤动的临床特征。

阵发性房颤与触发病灶有关，这些病灶最常位于沿肺静脉的肌袖中。持续性房颤通常以心房重构、心房肌细胞电生理改变和纤维化为特征。在长期持续性房颤中，心房重构，包括纤维化，比持续性房颤更广泛、更严重。

最近发现的心房颤动患者中，超过三分之二的患者为阵发性，但每年有5%到10%的患者进展为持续性房颤。

在持续性房颤并成功转复的患者中，多达20%的患者有房颤复发，从而难以维持窦性心律。

策略和证据

诊断和评估

心房颤动的症状，如果存在，范围从轻微到丧失能力。

房颤可能导致疲劳、运动耐力下降和心悸。

心率过快可能导致低血压、晕厥、心绞痛或肺水肿，可能需要紧急治疗。严重的症状通常与急性疾病或手术有关，导致交感神经张力增加和心室率加快。

房颤可导致左室射血分数下降，在适当的心率控制或窦性心律恢复后改善或完全逆转。

虽然这种由房颤引起的心肌病通常在心室率持续高于每分钟110次时发生，但在某些患者中也可能以较慢的速率发生。

诊断所需的ECG记录显示, QRS波群发生的时间间隔不规律，在每一次搏动之间基线有变化的振荡，没有离散的P波(图1和图2)。

根据症状出现的频率不同，可能需要数周至数月的动态心电图记录才能确定阵发性房颤的诊断。

个人心电图记录系统，包括小型手持设备和手表，可以显示心房颤动，但伪影可以模拟或掩盖诊断，应该获得确认性心电图记录。

图2.房颤的管理。

图A：显示间歇期房颤患者V1导联的心电图(ECG)轨迹。

上图为房颤，心室率为140次/min；

中图为房颤，可控频率为65次/min；

下图为复律后窦性心律伴一级房室传导阻滞。

图B：显示消融过程中的心房电解剖图。

左心房后方可见左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(LIPV)、右上肺静脉(RSPV)和右下肺静脉(RIPV)。蓝色和栗色圆圈表示消融病变部位，红色表示消融后无电信号(表示消融后肺静脉和左心房后壁无电信号)。在有电信号的区域，信号幅度的增加由绿色到蓝色再到紫色的递增表示。

图C：显示了房颤管理中需要考虑的四个因素。

地高辛可以用于心力衰竭患者，但不能用于房颤患者。房室交界处消融和起搏是在药理学上无法实现心率控制的最后手段，通常适用于年长的久坐不动的患者中。当由于出血风险而不能进行长期抗凝治疗时，可以考虑封堵或切除心耳。

房颤的评估需要详细的病史和体格检查，包括测量血压，以评估易感疾病、危险因素和合并疾病的证据。

女性每天饮酒超过一杯，男性每天饮酒两杯以上的长期饮酒与房颤有关，酗酒会诱发房颤。

有证据表明咖啡因的摄入会增加房颤的发生率。

应测量患者的血糖和促甲状腺激素水平。

除了需要时进行心电图和其他心脏监测外，常规推荐使用经胸超声心动图。

应进行睡眠呼吸障碍筛查，当患者病史提示有睡眠呼吸暂停时应进行睡眠研究。

治疗

房颤的管理传统上包括实现适当的心率控制、防止血栓栓塞和卒中、减轻或消除症状以及可逆危险因素的治疗(图2)。

症状可通过预防房颤发作或在房颤复发期间通过减慢心室率来控制。

对于前一年发生房颤的患者，通常需要尝试维持窦性心律。

心率控制

心房颤动时的心室率是血流动力学后果和症状的重要决定因素。

房室结阻滞剂通常用于降低心室率。

β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米和地尔硫卓)是线治疗药物。

治疗是针对不同患者量身定制的，并基于对不良反应的考虑(例如β-肾上腺素受体阻滞剂可能加重抑郁，钙通道阻滞剂可能加重心力衰竭)。

治疗一般是用受体阻滞剂开始滴定，剂量上调，目的是通过降低心率来控制症状。

虽然一些医生的目标是平均静息心率低于每分钟80次，但如果与症状无关，只要心室功能保持正常，更快的静息心率是可以接受的。

如果β受体阻滞剂本身还不够充分，钙通道阻滞剂可以与受β体阻滞剂联合使用，但低血压会使这种方法变得复杂，尤其是在老年人中。

地高辛会减慢静息心室率，但在运动过程中心率控制通常不够充分。

在涉及心房颤动患者的临床试验的事后分析中，地高辛与死亡率增加有关。

在迷走神经张力较高的健康患者和房室传导疾病患者中，在不使用速率控制剂的情况下，可发生控制性心室反应。

尤其是在老年人中，潜在的窦房结疾病在转为窦性心律后可能会导致症状性心动过缓。

如果维持窦性心律或阵发性心房颤动，可能需要植入永久性起搏器。

预防卒中

CHA2DS2 -VASC score：

CHA2DS2-VASc评分，目前对栓塞风险评估的主要方法，比CHADS2，更具优势。

对CHADS2，评分为0~1的患者，建议使用CHA2DS2-VASC评分体系。

其中S2和A2分别代表既往有血栓栓塞病史和年龄≥75岁。

这两项因素可成倍增加患者血栓栓塞的风险，是房颤患者血栓栓塞的主要危险因素，所以这两项的评分各为2分。

而A、H、C、D、Sc、V则分别代表年龄>65岁、高血压、心衰、糖尿病、女性和血管疾病等，血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病，这几项分别代表1分。

评分范围为0-9分，较高的评分表示较高的风险。

CHA2DS2-VASc 评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗。

抗凝是预防血栓栓塞的一线疗法，其使用依据是根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(图3)。

抗凝适用于至少有两个危险因素(即估计每年卒中风险>2.2%)的患者，并且应该考虑除女性性别外有一个风险因素的患者(即估计每年卒中风险为>1.3%)。

Cochrane的一项综述估计，在每年卒中风险为4.0%的房颤患者中，长期服用华法林治疗将风险降至每年1.4%。

几项随机试验已经证实，直接作用口服抗凝剂不逊于华法林。

所有直接作用口服抗凝剂的主要消除途径是肾脏，阿派沙班的主要消除途径是肝脏。肾功能障碍患者通常需要调整剂量。

与华法林不同的是，直接作用口服抗凝剂不需要重复的实验室检查来指导剂量，当其成本较高时，通常是首选。

华法林仍用于二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜患者。

单用阿司匹林和其他抗血小板疗法并不能充分保护房颤患者免受卒中的危害。

即使在卒中风险较低的患者中，由于房颤机械功能的延迟恢复，房颤转复后也可能出现房颤血栓形成和栓塞。

在血栓栓塞症的低风险患者中，已知存在心房颤动的时间少于48小时，通常在没有抗凝的情况下进行心脏复律；据报道，采用这种方法发生卒中的风险为0.7-1.1%，主要发生在有危险因素的患者(图3)。

图3.房颤患者的卒中预防。

CHA2DS2-VASc量表的得分在0到9之间，得分越高，卒中的风险就越大。

积分相加即可生成总得分。

图中显示在大型随机试验中，接受直接口服抗凝剂的患者和接受华法林的患者的平均CHA2DS2-VASc评分和卒中发生率，历史数据来自January等人。

在其他试验中，接受直接作用口服抗凝剂的患者的年卒中发生率为1.2%至1.3%，接受华法林治疗的患者的年卒中发生率为1.5%至2.2%。

CHA2DS2-VASc评分≥2分(阴暗区)的患者需要抗凝治疗，评分为1分的患者可以考虑抗凝治疗。

窦性心律的维持

是否维持窦性心律的决定由患者和医生共同决定；这一决定是由房颤对患者生活质量的影响以及治疗的风险和毒性决定的。

许多阵发性房颤或近期确诊的持续性房颤患者有症状并希望接受治疗，但部分持续性房颤患者已经适应，却没有意识到心律失常正在导致其活动减少。

对于新发现的无症状性房颤患者，尝试转复和维持窦性心律通常是合理的，以评估其房颤的症状效应，然后告知下一步治疗。

早期节律控制策略与心血管原因、卒中或因心力衰竭或急性冠状动脉综合征住院的复合死亡率显著降低(每100人年减少1.1个事件，减少22%)相关。

早期节律控制组有4.9%的患者发生与治疗相关的严重不良事件，其中最常见的严重不良事件为药物诱发的心动过缓(1.0%)。

继续使用β受体阻滞剂治疗可能会减少一些患者的房颤的发作，但效果不如抗心律失常药物；据报道，在使用受体阻滞剂的患者中，房颤复发率为43-67%。

如果能改善症状，减少房颤发作的频率和持续时间通常是合理的目标。

不良反应和禁忌症(表1)是药物选择的重要考虑因素。

有几种药物与结构性心脏病(如氯卡尼、普罗帕酮和索他洛尔)或心力衰竭(决奈达隆)患者死亡风险增加有关。

表1.维持窦性心律的疗法。

表中列举了β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米和地尔硫卓)其他抗心律失常药物的名称、疗效、不良反应、禁忌症以及治疗期间的注意事项。

使用β受体阻滞剂的患者中，房颤复发率为43-67%。

如果能改善症状，减少房颤发作的频率和持续时间通常是合理的目标。

有几种药物与结构性心脏病(如氯卡尼、普罗帕酮和索他洛尔)或心力衰竭(决奈达隆)患者死亡风险增加有关。

在阵发性心房颤动患者中，使用射频或冷冻疗法进行的导管消融比抗心律失常药物治疗更有效地维持阵发性心房颤动患者的窦性心律。

最近的两项随机试验比较了冷冻消融术与抗心律失常药物在治疗原发性阵发性心房颤动患者中的作用。

一份专家共识声明指出，与手术相关的死亡发生率不到1/1000。罕见的晚期并发症包括肺静脉狭窄和左心房食管瘘(0.02%-0.11%)。

后者在消融后1至4周表现为类似心内膜炎的临床综合征，如果不及时识别和紧急手术是致命的。

在房颤消融后的前3个月，高达50%的患者会发生房性心动过速或心房扑动，通常会自发痊愈，尽管抗心律失常药物治疗或转复可能是必要的。

在较长的随访期间，15%至50%的患者由于消融病变的持久性或房颤的发展而复发。

房颤负担和症状减轻的患者不一定要再次手术。

窦性心律的维持通过治疗可改变的危险因素得到改善。

一项涉及150名房颤患者的随机试验显示，在其他疗法(包括高血压、睡眠呼吸暂停、饮酒、高脂血症和糖尿病的治疗和咨询)基础上增加强化减肥计划，与标准干预措施相比，可导致体重减轻，房颤减少，房颤症状减轻。

指南

美国心脏病学会、美国心脏协会和心脏节律学会、欧洲心脏病学会和加拿大心血管学会共同编写了心房颤动管理指南。

我们的建议与这些指南大体上是一致的。

不确定的领域

关于维持窦性心律的策略对总体死亡风险的影响的数据缺乏。

最近的随机试验表明，房颤诊断后早期保持窦性心律的患者以及接受消融治疗的左心室功能低下的患者的死亡风险可能会降低。

在一些被认为是窦性心律的心房颤动患者中，心房颤动的发作可能未被发现，卒中的风险似乎增加了。

在维持窦性心律的情况下，确定患者是否可以停止抗凝治疗的安全策略需要进一步确定。

需要数据来告知封堵或切除左心耳的结果，尤其是在抗凝风险很高的患者中。

讨论

结论和建议

对于像片段中描述的新发现房颤的患者，我们将获取血清电解质、肌酐和促甲状腺素水平；识别和治疗可逆的危险因素；使用直接口服抗凝剂开始抗凝，并使用β受体阻滞剂进行治疗(调整剂量以实现心率控制)。

进一步的评估将包括超声心动图和通过负荷测试或血管造影评估可能的冠状动脉疾病。

我们将在4周的抗凝疗程后进行直流电复律。如果房颤复发，进一步治疗的决定将根据症状、风险和益处来指导，并将包括考虑导管消融以维持窦性心律。