造影剂肾病的预防策略

smilingmx 2016-07-03

展开全文

造影剂肾病

预付策略

作者：唐都医院王海昌

分享理由
造影剂引起的急性肾脏损伤（AKI）又称为造影剂肾病，是心导管手术与PCI术最常见的并发症之一。造影剂肾病与严重的临床结局相关，包括住院时间延长、花费增加等。还有研究提示造影剂肾病与近、远期死亡率相关。然而造影剂肾病的预防并不受到很多医生的重视。因此，要最大程度发挥PCI在冠心病中的治疗作用，提高对造影剂肾病的认识，采取适当的预防和治疗造影剂肾病措施非常重要。

一、定义

造影剂引起的急性肾脏损伤（AKI）又称为造影剂肾病，是心导管手术与，PCI术最常见的并发症之一，一般定义为注射造影剂后一个窄时间窗内血清尿素氮和肌酐升高或者肾小球滤过率下降。AKI的定义很多，不同定义的AKI肌酐升高水平不同，。一般绝对值升高介于0.3-0.5mg/dl（26.5-44.2μmol/L）之间或相对值升高介于25-50%之间。目前最常用的定义为“在造影剂暴露后48-72小时内血清肌酐水平绝对值升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）或较术前升高≥25%”。按照这个标准，PCI术后造影剂肾病的发病率超过15%。

二、预后

按照上述最常用的造影剂肾病的定义，其发生率在8-15%之间，而急性冠脉综合症患者发生率则可以达到28%。大多数患者PCI后的造影剂肾病是可逆的，其典型病程与急性肾小管坏死和非少尿性急性肾脏损伤一致。血清肌酐水平术后24-48小时内开始出现异常，5天达到高峰，2-4周后可完全恢复。需要血液透析或腹膜透析等替代治疗的情况较少。1-4%的患者需要肾脏替代治疗，其中<>
但是造影剂肾病与严重的临床结局相关，包括住院时间延长、花费增加等。还有研究提示造影剂肾病与近、远期死亡率相关。一项研究将造影剂肾病分为三期，0级为血清肌酐升高≤ 25%，幅度 ≤ 0.5 mg/d；1级为血清肌酐水平升高>25%，但￡0.5 mg/dL；而2级为SCr >0.5 mg/dL。多因素分析发现， 6个月MACE事件0级为12%，1级为19%（对危险值为1.5，95%可信区间0.9-2.5），2级为29%（对危险值为3.0，95%可信区间1.6-5.5），呈显著的递增关系（P=0.003）；全因死亡率(随访863±324天）0级为10%，1级为10%（对危险值为1.1，95%可信区间0.5-2.0），2级为41%（相对危险值为2.6，95%可信区间为1.5-4.4），P=0.0001。1级造影剂肾病血清肌酐水平常在正常范围内，不容易被重视，但由此研究可见，这些我们不重视的，所谓“肾功能正常”的造影剂肾病患者，其预后较无造影剂肾病的患者差。
因此，要最大程度发挥PCI在ACS中的治疗作用，提高对造影剂肾病的认识，采取适当的预防和治疗造影剂肾病措施非常重要。

三、造影剂肾病风险评分

造影剂肾病患者可以通过许多评分来评估。最常用的评分系统为Mehren评分，如图所示。既往存在慢性肾脏疾病患者行PCI术造影剂肾病发生率可达55%。造影剂用量与造影剂肾病发生有着密切的关系。造影剂肾病患者可以通过许多评分来评估。最常用的评分系统为Mehren评分，如图所示。既往存在慢性肾脏疾病患者行PCI术造影剂肾病发生率可达55%。造影剂用量与造影剂肾病发生有着密切的关系。

四、造影剂肾病的预防

文献中预防造影剂肾病的措施很多，但是目前数据仍有争议。目前无争议的措施只有病人筛选、降低造影剂用量与水化。预防造影剂肾病的措施可以分为三个阶段，手术前、手术中和手术后，如图，第一步就是充分评估，计算Mehran评分，发现高危患者，尤其是ACS择期PCI术、CTO病变PCI术中非常重要。所有极高风险患者（Mehran评分≥16，eGFR<30 ml/min/1.73="">
1
水化
静脉输注生理盐水较输注0.45% 氯化钠注射液和口服水化更有效。目前应用最广泛的水化方案是术前12小时以1 ml/kg/h输注生理盐水，直到尿量>150 ml/h。对于中重度左心室功能障碍患者，应输注0.45% 氯化钠注射液，并严密监测尿量。最新发表的POSEIDON研究提示，采用左室舒张末期压力指导水化可以有效预防造影剂肾病。（I类推荐，A级证据）
2
最大照影用量计算
《指南》推荐采用低渗或者等渗造影剂，剂量应<350><>
3
碳酸氢钠
  由一些临床试验和一个大型荟萃分析提示采用静脉滴注碳酸氢钠扩容方法较常用的生理盐水水化更为有效，但是仍然缺乏有力证据。尽管如此，在左心功能差的患者，碳酸氢钠扩容可以作为生理盐水水化的替代。
4
如血液透析和血液滤过
   研究证明2-3小时的血液透析可以除去90%的造影剂。血液滤过可以减轻容量负荷，并维持电解质平衡。然而，血液滤过预防造影剂肾病的效果证据很少，只有等到大型研究结果支持，才可推荐其作为标准方案来预防造影剂肾病。
5
他汀类药物
   他汀类药物能够通过抗炎作用改善肾小管内皮功能。一些研究已经证实他汀类药物预治疗可以降低PCI术造影剂肾病发生率。尽管这些研究结果并不完全一致，一项总结了8项临床研究的荟萃分析证明他汀预治疗，不论基础肾脏有无损害，他汀都能够显著降低造影剂肾病发病率。应考虑短期、高剂量他汀类药物治疗（瑞舒伐他汀钙40/20mg、阿托伐他汀钙片80mg或辛伐他汀片80mg）（Ⅱa类推荐，A级证据）
6
手术技巧
  行CTO的介入医生应训练前向导丝技术、前向夹层-真腔导丝技术、逆向导丝技术。若手术失败，早期转为杂交手术，尽可能缩短手术时间，减少造影剂用量。CTO逆行导丝技术中的抓扣导丝技术由于能通过较长的闭塞段而不需要造影剂，能够降低造影剂用量。IVUS在CTO寻找真腔过程中的作用已经得到证实，可以减少射线量，缩短手术时间，减少造影剂用量。采用5F诊断造影导管进行逆行造影，通过逆行微导管评估逆行侧枝循环可以降低造影剂用量。采用Corsair微导管及IVUS指导球囊扩张，支架选择和球囊后扩张可以减少造影剂用量。
7
控制利尿（RenalGuard系统）
这种方法的好处是能够让造影剂快速通过肾脏，并降低肾髓质的耗氧量。它包括一个尿收集袋连接到患者的导尿管，和大容量输液袋连接到静脉通道。控制台通过不断调整输液速度，使输液速度和排尿速度相匹配。治疗开始也给予3ml/kg生理盐水输注，若心功能差初始输液量可以降至150ml以下。输完之后，给予小剂量速尿（0.25毫克/千克），一旦尿量达到≥300ml/h已经实现，患者即可转运至导管室行PCI术。由RenalGuard系统控制水化直至手术结束后4小时。RICMAT研究和RICMAT Ⅱ研究都证明在重度肾功能损害（eGFR 30 ml/min/1.73 m2）行PCI术的患者中应用RenalGuard系统控制利尿程序，将造影剂肾病发生率降低至对照组的1/3-1/2。另比较RenalGuard系统控制水化与标准的生理盐水+NAC输注效果的CIN-RG研究正在进行中。（Ⅱb类推荐，A级证据）