死亡率达20%！「造影剂」造成的肾病怎么预防？

仅供医学专业人士阅读参考

未雨绸缪，做好预防

造影剂也称对比剂，其相关的急性肾损伤是冠脉造影后常见的并发症之一。

一项纳入134篇文献、121万多人的Meta分析显示，冠脉造影后造影剂相关急性肾损伤的发生率为12.8%，在接受冠脉介入治疗的患者中，造影剂相关急性肾损伤发生率为13.3%[1]。

图1：J Nephrol文献截图

值得注意的是，造影剂相关急性肾损伤患者的死亡率达20.2%！而且，造影剂相关急性肾损伤的发生率和死亡率并没有随着时间的推移而明显下降，但也没有明显升高。

下面我们盘点了8个关于造影剂肾病的问题，带你一文读懂这种危险却可预防的肾病！

Q1

什么是造影剂肾病？

A1

答：关于造影剂肾病目前尚无统一的定义，2018年欧洲泌尿生殖放射学会的意见为：造影剂肾病是指使用对比剂后48小时内出现的任何继续肾损伤，即血清肌酐较基线水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/l）或达到基线水平1.5倍以上。鉴于少数患者造影剂肾病发生在应用对比剂72小时或之后，建议应用造影剂的患者术后1-2周仍要复查肾功能。

Q2

什么是造影剂肾病评分表及风险评估表？

A2

表1：造影剂后急性肾损伤（PC-AKI）危险因素的评分量表

表2：危险因素评分值与相应的PC-AKI及透析风险（％）

通过上述两个表，可以帮助临床医生评估风险，及时和患者及其家属沟通病情；更重要的是，提前采取措施预防造影剂肾病发生[2]。

Q3

预防造影剂肾病措施包括哪些？

A3

①水化：标准的水化方案推荐为术前3-12h及术后12-24h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0-1.5ml/（kg·h）。对于心力衰竭合并冠心病患者，水化剂量可适当减少为0.5ml/（kg·h）。

②限制造影剂的应用剂量：建议中重度肾功能不全的患者中造影剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7；

③预防性药物：2018年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南》推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg）预治疗以预防PC-AKI的发生。由于中国人群对高强度他汀类药物的耐受性较差，建议介入诊治之前，短期应用中等剂量他汀类药物以预防PC-AKI发生。

④手术操作程序：推荐选择桡动脉入路行介入手术。减少心导管内径亦有助于减少造影剂的应用剂量[3]。

Q4

造影剂不良反应包括哪些？

A4

答：除了经常发生的造影剂肾病和过敏反应，还有造影剂脑病、含碘造影剂的血管外渗、注射造影剂后的痛感和热感。

Q5

使用造影剂后发生血管外渗如何处理？

A5

轻症患者加压包扎，对于疼痛明显患者，局部给予冰袋冷敷。重症患者处理原则：

①如动脉血管出现造影剂外渗，可加压包扎，抬高患肢，促进血液回流；

②尽早使用50%硫酸镁、黏多糖软膏或0.05%的地塞米松等局部外敷；

③外渗严重者，在外用药物的基础上，静脉或肌肉注射糖皮质激素（如甲泼尼或地塞米松）；如合并动脉血管夹层，可根据其严重程度，考虑置入金属裸支架或覆膜支架以封闭夹层。

Q6

发生造影剂过敏怎么处理？

A6

图2：对比剂过敏处理原则

Q7

甲状腺功能异常的患者能否应用造影剂？

A7

需要慎重使用，共识指出不建议仅根据甲状腺功能亢进病史限制含碘造影剂的使用，但对于甲状腺危象的患者应避免使用含碘造影剂。另外，甲状腺功能严重低下的患者使用含碘造影剂后可能造成甲状腺功能进一步减低。

界哥建议：如果拿捏不准，可请内分泌科协助评估风险，避免发生严重问题。对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者，对含碘造影剂的使用推荐如下：

①尽量延后介入治疗时间，等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术，除存在急性心肌梗死、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证；

②如必须紧急实施介入手术，可在血管内超声指引下进行，以便降低含碘造影剂用量；

③手术前后进行充分水化治疗，以便加快含碘造影剂的排泄。

Q8

使用造影剂检查前是否需要停止使用二甲双胍？

A8

需要停用，且需要依据eGFR决定术前停用二甲双胍片时间的长短。

①若eGFR＞60ml/min，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后，且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用；

②若eGFR为45-59ml/min，在造影剂前48小时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后，且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用；

③若eGFR为＜45ml/min，此时二甲双胍片属于禁忌症，不需要纠结该问题。

更多肾病临床知识哪里看？

参考文献：

[1]The global incidence and mortality of contrast-associated acute kidney injury following coronary angiography: a meta-analysis of 1.2 million patients. J Nephrol. 2021 Jun 2.

[2]经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）. 中华心血管病杂志. 2021，49(10): 972-985.

[3]二甲双胍临床应用专家共识（2018）.中国糖尿病杂志. 2019. 27(3): 161-173.

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：王怀强

审核专家：李青教授

责任编辑：cindy

版权申明

- End -

医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。