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下后锯肌损伤时肋部疼痛，呼吸受限，俗称岔气。对新鲜损伤，手法治疗效果较好；而陈旧性的损伤，针刀微创手术治疗，疗效满意。 【相关解剖】 下后锯肌在背阔肌的深面，竖脊肌的浅面，为背肌的第3层肌。该肌位于腰部的上段和下四个肋骨的外侧面，起自下二个胸椎及上二个腰椎棘突，斜向外上，止于下四个肋骨外侧面。正常的脊肋角（第12肋骨与脊柱的夹角）约为70°。下后锯肌由下内起向外上走行，其肌止与肋骨下缘的夹角约为90°，其肌起与脊柱止点下方约呈120°角。所以，下后锯肌的收缩就可使肋骨下降。该肌的作用是下降肋骨帮助呼气。受肋间神经支配。 【病因病理】 由于人体各种活动和突然动作，使正常的呼吸节律受到破坏；又由于下后锯肌分成四条肌束带终止于四条肋骨，也就容易在突然接到改变伸、缩信号时，四条肌束不能同步进行伸、缩动作，很可能在某一个时间的“横切面”上，四条肌束的伸、缩中有一条或两条与其它三条或两条正好是相反或者不同步；如果这一条或两条是处在收缩状态，而其它三条或两条是处于舒张状态，这一条或两条肌束就会承受起超常的力，也就容易造成牵拉性损伤。新伤者，即肌起、止点的肌腱或肌腹处，均可引起肌、腱纤维部分断裂，少量出血，渗出、水肿等急性改变，日久则可产生肌起、止点处的疤痕挛缩或肌腹的损伤处与周围组织的粘连。手法治疗可缓解症状，但多致慢性疼痛。 【临床表现与诊断】 1、病史 有突发性胸背下部疼痛病史。 2、临床表现 ①急性损伤时，胸背下部剧烈疼痛，强迫性气短，脊柱向患侧弯，不敢翻身。 ②慢性期可分为以下两种情况。一种是疼痛点多在下后锯肌止点的下四个肋骨的骨面上，呼吸轻度受限。另一种是疼痛点多在下后锯肌中段四条肌束带上，疼痛较重，正常呼吸受影响，出现强迫性气短。 ③压痛的位置在T11-12、L1-2棘突到9~12肋骨的背侧面区域内，均在肋骨面及棘突面上。呼气时疼痛明显加重。 ④在下4条肋骨的肌附着点（脊柱缘的肋骨面上）有明确的压痛点。 【针刀微创手术治疗】 1、适应症与禁忌症 凡确诊为下后锯肌损伤者均为针刀微创手术的适应症，急性期和慢性期均可立即做治疗。 2、体位 患者俯卧位，患侧肋弓下垫以薄枕，使术野开阔。或侧卧治疗床上，患侧朝上，健侧朝下，患侧上肢放于胸前。 3、体表标志 第11胸椎棘突 沿第12肋骨面，向脊柱侧摸到脊柱棘突时，为第11胸椎棘突。 下后锯肌止点肋骨面 相当于肩胛线内侧部及该线的稍外方的区域。 4、定点 ①下后锯肌的起点 距胸11、12腰1、2的棘突侧面10mm处，可定1~4点。 ②下后锯肌的止点 即下4肋的肩胛线内或外的肋骨面上，该处有压痛。可定1~3点。 ③下后锯肌的肌腹与肋骨面的交叉点 即肌腹与竖脊肌在肋骨面的交叉点，可定1~3点。 5、消毒与麻醉 皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀微创手术。在肋骨面上麻醉时，应注意穿刺的技巧。在定点的肋骨面上，先以一手指摸清肋骨面下缘的皮肤，并将皮肤推向上，至肋骨面上；然后，在推至肋骨面上的肋下缘定点处进针达肋骨面上；将针头稍退出，同时，松开固定的皮肤，让其自然复原，穿刺针头也随之移动至肋骨下缘；麻醉针头再沿肋骨下缘稍深入5mm，即可注入麻药。凡在肋骨上、下缘处麻醉，均可用此法，安全而准确。 6、针刀微创手术操作 ①肌起点（棘突外侧面） 刀口线与棘突顺列平行，刀体和皮面外侧约呈80°角，刺入皮下达棘突顶骨面，稍提起针刀，调整刀锋到棘突侧面，与软组织交界处（即下后锯肌的附着处）深入5mm后，调转刀口线与脊柱上段呈60°角，与下后锯肌纤维平行，行纵行疏通、横行剥离，有硬结则切开之。棘突外侧点均如此操作。 ②肌止点 刀口线和患处肋骨呈90°角（与肌纤维平行），即与躯干纵轴呈45°角左右，刀体与皮面垂直刺入，深度达肋骨面，将针刀刀锋调整到肋骨下缘处，稍深入（5mm以内），穿过肌腱（不超过肋骨下缘深度），沿肌纤维纵轴，先纵行疏通后，再横行剥离。如肌腱硬韧紧张，可提起刀锋至肌腱浅面，调转刀口线90°，与肌腱纤维走行方向垂直，在肋骨下缘以上，切开肌腱1~2刀。 ③肌腹粘连点 刀口线和下后锯肌纤维纵轴平行，即与肋骨长轴的外侧呈90~100°角，刀体与皮面垂直刺入，深度达肋骨面，先纵行疏通，再横行剥离，遇有结节，条索样物，将其纵横切开，有松动感后出刀。 术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。 7、手法操作 首先医生用双手拇指，以与下后锯肌肌纤维垂直的方向推按肌束（即与脊柱纵轴垂直的方向），反复进行数次。其次，让病人坐于床上，双下肢伸直，病人以右手摸左脚，以左手摸右脚，反复屈背、弯腰、手摸脚数次。然后，再让病人做深吸气和深呼气动作，反复进行数次即可。 【注意事项】 1、必须搞清压痛点处的肋骨面，定点于肋骨面上，尤其是肥胖病人更应仔细扪摸，对肋骨面应确定无疑才行。在进刀时，一定要用手指压迫固定皮肤于肋骨面上，然后在指端处进刀，以防滑落刺入肋间。 2、进刀时一定选在压痛点最靠近肋骨下缘的骨面上。在做剥离时，刀锋必须在肋骨面和肋骨下缘的骨面上活动，不可再深入，以防刺伤肋间神经、血管。 3、严禁在肋间隙进刀。如压痛点在肋骨下缘处，在进刀时更要注意。可采用以下方法，以策安全：先将肋下缘处皮肤，以拇指压住，将其推到肋骨面上，固定；再在定点处进刀，直达骨面上；此时，松开皮肤，刀锋随之移到肋骨缘处；此时，再沿肋骨下缘进刀少许，即可剥离。 |
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