【热点文章】许静：房颤导管消融治疗进展

曹娥江 2016-07-04

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作者：许静　（天津市胸科医院）

　　房颤是一种常见的心律失常，流行病学统计房颤的发生率为0.8％，据此推算我国约有1000万房颤患者，房颤不仅会给病人带来心悸、胸闷等不良症状，长期的房颤还可导致病人心脏扩大、心功能不全，甚至死亡，同时房颤最大的风险在于诱发脑卒中，据统计20％~30％的缺血性脑卒中与房颤相关，因此房颤是目前心血管领域最关注的热点之一。

　　随着对房颤发生机制认识的深入，目前认为房颤的触发与肺静脉肌袖相关，肺静脉肌袖是指肺静脉与左心房结合部位肺静脉的根部被心房肌包绕，心房肌与血管平滑肌两种不同的肌纤维相互缠绕申拉形成异位节律的起源灶从而诱发房颤，反复的房颤发作导致心房肌的电重构和结构重构，从而使房颤易于诱发和持续，最终由阵发房颤变为持续房颤。针对房颤发生的机制，近十余年来，导管消融术得到了快速的发展，由单点的肺静脉病灶消融到节段肺静脉隔离再到大环肺静脉的完全电隔离。目前环静脉电隔离已成为房颤消融治疗的最基本的术式，技术已成熟。

　　肺静脉隔离目前主要有两种方法：一种为射频导管消融，即通过一根射频消融导管将射频电流引入肺静脉根部，通过逐点移动的方式给局部加热，使局部组织干燥，脱水坏死形成环状消融带，阻断左心房与肺静脉之间的电传导，这种技术临床应用已有10余年的历史，技术成熟，但其最大的问题是要求手术医生有较好的电生理知识及导管操纵能力环，一般训练一个成熟的房颤消融医生最少需要1到2年的时间，并且要积累，100到200例的手术病人。由于环肺静脉的消融线要求完整，且要达到透壁损伤，否则就会有漏点，导致肺静脉与左心房间的电传导恢复，房颤复发。现有研究显示：在房颤消融后复发的患者中>90％的患者有肺静脉电传导恢复，而即使是暂时无房颤复发也有约50~60％的患者有电传导的恢复。尽管目前在导管消融手术时多数术者采用长时间观察（>30分钟），使用异丙肾上腺素及腺苷来检测消融线的可靠性，但是仍然不保证肺静脉隔离的长期效果。所以，导管消融术者要求高，学习曲线长一直是阻碍此项技术普及的最大障碍。

　　冷冻球囊消融是近年发展起来的新的房颤消融方法。自2008年应用于临床以来，技术及器材得到了快速的发展，其与导管消融的最大区别是改变了导管消融的逐点画圈的手术模式。它是通过引入一根球囊导管至肺静脉根部，在此充气球囊并堵塞肺静脉开口，通过冷冻仪将NO气体注入球囊，通过NO挥发吸收组织热量，使局部组织冷冻脱水（最低可达-70°），经过数次冷冻、融解、再冷、再融解的过程，使局部组织细胞脱水坏死达到环状肺静脉电隔离的目的。这种技术的最大优势在于它改变了导管逐点消融模式，并且球囊面与肺静脉根部紧密接触，这样使损伤带更加完整，不容易产生漏点。有研究显示，冷冻球囊消融的即刻肺静脉隔离率能达95％以上，且术后短期检测，电传导恢复率低于10％，明显优于导管消融，而且由于减少了手术操作，其学习曲线明显缩短，医生容易掌握。在2016ACC年会上发布的报告显示，冷冻球囊在有效性和安全性上并不劣于导菅射频消融。在2016年法国尼斯心脏会议上，Kuck教授发布的最近的研究结果显示，在二级终点上冷冻消融全因住院减少了20％，心血管相关住院减少了34％，直流电复律减少50％，重复消融减少33％，近年来随着冷冻球囊技术的改进，二代和三代冷冻球囊导管的临床应用其可操作性及手术成功率有了进一步提高。

　　在目前的房颤消融适应症中，冷冻球囊消融仍多用于阵发房颤，而导管消融认为更适合持续房颤的消融，由于在现今的房颤消融策略中，对于持续性房颤除环肺静脉隔离外，部分病人需进行左房基质的检测及消融检，如需要一些左房线的隔离及左房碎裂电位的检测消融，以减少房颤的复发，而对于左房线的隔离及左房碎裂电位的检测消融，射频导管因其移动方便灵活，可到达心房的任何部位，优于冷冻球囊。然而近年的研究显示，左房基质的改良，碎裂电位散点式多部位消融往往使局部消融不均匀易产生微折返易，与术后房速的发生率增高有关，所以近年来对阵发或持续性房颤，碎裂电位消融逐于谨慎，随着冷冻球囊技术的改进，二代及三代球囊的使用，目前一些术者尝试用球囊进行心房碎裂电位消融，由于新一带球囊采用半球面冷冻方式，冷冻的面积更大且可与心房接触的更密切，从理论上讲较导管的点式消融方式更少的残余“漏点”，更不易残留微折返通道，有利于较少术后房速产生，但这尚需手术医生有一定的手术经验及较强的电击理基础，其长期的结果有待于临床观察。尽管冷冻球囊技术目前还主要用于单纯肺静脉隔离，但因其技术易掌握，疗效不亚于甚至优于导管消融，且复发症较少，自问世以来已快速在临床普及，仅在欧美国家数年的使用量已超过20万人次，有望成为房颤消融治疗的主要方式。

　　环状消融导管也是近年发展的消融导管，一代的环状消融导管模拟环肺静脉检测导管结构，将环肺静脉消融导管置入肺静脉口使用多点消融方式隔离肺静脉，其优点是简化了操作方法，不用逐点移动导管，易于技术的掌握，初期的临床研究结果显示手术成功率达52％~60％，但由于早期的环肺静脉消融导管为非灌注导管，手术后的复发率约30％，且肺静脉狭窄及无症状脑卒中的发生率较高。新一代灌注环状消融导管采用单极或双极，也可选择单部位或多部位同时消融模式，能否增加手术成功率且减少无症状脑卒中并发生症尚有待进一步观察。

　　采用激光，超声等能量的“热”球囊技术目前也已进入临床研究阶段，初期的临床观察显示，“热”球囊的肺静脉隔离成功率可达89％，且小样本的临床研究显示小，2年的手术成功率为79％，不劣于导管射频消融，但由于并发症发生率较高，临床尚处于研究阶段。另一种使用生理盐水或对比剂的热球囊技术正进行临床研究，此热球囊系统存在2个内腔，一个内腔放置指引导丝保证导管操作安全，另一内腔注入对比剂或生理盐水使球囊充盈置入肺静脉根部，通过射频仪使盐水加热至70~75℃，造成局部损伤，初步的研究包括了100例患者，经1年的随访，92例病人仍维持窦律，且未发生明显的并发症，是一种较有前景的技术。

　　此外采用遥控导航消融系统使肺静脉隔离，为另一种消融方式。目前的遥控导航系统有两种：一种为磁导航系统，另一种为机器人导航系统，二者均利用传统的导管消融模式逐点进行肺静脉隔离，遥控导航系统的优势在于避免了放射线的辐射损伤，而且消融线比较可靠完整，早期的研究结果显示其技术成功率及安全性不劣于传统的导管消融技术，但由于其手术耗时较长且费用较高，目前临床尚无推广的优势。