【专业篇】针刀治疗斜角肌慢性损伤引起神经根型颈椎病

　　颈椎病是临床常见病、多发病,颈椎病中以神经根型颈椎病发病率最高(50%-60%)。好发年龄为40-50岁,其特征是颈肩臂疼痛、手指麻木。许多患者病情较为顽固,保守治疗效果不太理想。神经根型颈椎病主要病因是颈神经根受到卡压。造成颈神经卡压有颈椎间盘退变、椎间孔狭窄、颈椎不稳、斜角肌慢性损伤等多种因素。本文讨论针刀治疗斜角肌慢性损伤引起的神经根型颈椎病相关内容。

《临床神经疾病学》记载,斜角肌痉挛、斜角肌的肥厚和纤维化,常可伴发臂丛下干受压,从而出现神经根型颈椎病症状。对此,上海华山医院手外科专家报道用小切口手术解除斜角肌对神经根卡压的方法,即11例手术均选用长125px或125px以下的小切口,顺利地切断了前、中小斜角肌的腱性起点及完成了臂丛神经松解术。手术取得了较好的临床疗效,但是由于手术电刀容易损伤颈神经根或其他软组织,而且手术方法会在颈部留下瘢痕有碍美观,因此目前临床对于手术治疗神经根型颈椎病还是持谨慎态度。

　　在研究了斜角肌慢性损伤引起的神经根型颈椎病病理机制和颈椎侧面局部解剖后,我们创造了用针刀从颈侧入路为主松解椎间孔周围软组织治疗神经根型颈椎病的新方法,在两年多时间内共治疗了89例相关病例,取得了比较理想的疗效。对颈部软组织慢性损伤引起的神经根型颈椎病在诊断、治疗方面逐渐形成了四种模式,显著提高了针刀治疗神经根型颈椎病的效果。本方法具有针对性强、安全性高、治疗次数少的优点。成为本院针刀治疗神经根型颈椎病研究的重要组成部分。现将斜角肌慢性损伤引起的神经根型颈椎病四型的病理机制、诊断方法、针刀治疗术式、治疗关键技术做简略介绍。

1、斜角肌慢性损伤四种主要病理机制

　1.1生物力学失衡因素

　　前、中斜角肌在颈椎横突的前后结节起始部的纤维交叉成网状,且很致密。颈4-6神经根穿出网状结构,并为其固定。在颈椎弧度改变,肌、腱等失去平衡、痉挛后,这种网状腱性因素对神经根的钳压将很明显,从而出现神经症状。

　1.2支配斜角肌的神经根受压迫

　　前、中斜角肌受颈神经5-6前支支配,故颈椎4/5、5/6椎间盘退变,椎间隙变小,导致椎间孔狭窄,神经根受压迫,引起斜角肌痉挛。

　1.3支配斜角肌的神经肌支受压迫

　　颈椎横突与关节突是颈部肌肉附着点,颈部肌肉的劳损最先表现在肌腱附着处。颈神经肌支从颈神经根分出后,经过横突后结节与关节突时,穿插于多组肌肉的肌腱与骨骼附着处,受到慢性损伤肥厚、纤维化后肌腱组织的压迫,出现斜角肌痉挛。

　1.4斜角肌肌腱肥厚、纤维化

　　持久的斜角肌痉挛可导致肌肉本身的损伤、增生,最终出现斜角肌肌腱肥厚、纤维化、甚至钙化,从而持续性地对颈神经根、干造成卡压。

2、斜角肌慢性损伤的诊断

　2.1斜角肌痉挛诊断

　　痉挛是肌肉紧张、不自然地收缩状态。症状为经常颈臂疼痛、手指麻木,但程度较轻。通过休息保暧和常规治疗后,疼痛不适与麻木即可消失。在疲劳或受凉后容易反复发作。在斜角肌起止点上有压痛(颈椎2-6横突前、后结节与第1、2肋骨上缘)。在横突部位铲切斜角肌肌腱时,针刀手感比斜角肌肥厚、纤维化时松软。针刀的手感是针刀刺入人体后医生自己手下的感觉,此种感觉对我们进行正确判断针刀所到达的部位和组织是极为重要的。针下所触及到软组织退行性改变不同时期会出现不同感觉。

　2.2颈椎失稳引起的斜角肌痉挛诊断

　　除了斜角肌痉挛症状、体征外,通过颈椎X线摄片示颈椎生理弧度改变、椎间隙狭窄、椎体失稳等。颈椎棘突,关节突,枕骨上、下项线之间,两肩胛骨上角,后斜角肌第二肋骨上缘附着点,上位胸椎棘突,关节突等处有压痛点与条索状硬结。

　2.3椎间孔狭窄卡压颈神经根引起的斜角肌痉挛诊断

　　在斜角肌痉挛症状、体征基础上,主要根据患侧颈椎X线斜位片观察是否有椎间孔狭窄,结合临床症状“颈3、肩4、肘5、腕6、指7”的神经分区与体检中椎间孔压痛症状作出判断。

　2.4颈神经肌支受卡压引起的斜角肌痉挛诊断

　　除有斜角肌痉挛症状、体征外,还有颈神经肌支卡压症状。在相应横突后结节与关节突侧、后缘有较大范围的压痛,病情发作加重时压痛明显。颈椎X线正位片示颈椎后关节肥厚模糊。

　2.5斜角肌腱肥厚、纤维化的诊断

　　斜角肌腱肥厚、纤维化都是病情长期发展的结果。一般病程较长病情顽固,常规治疗难以缓解症状。肥厚、纤维化处往往伴有钙化现象。触摸横突结节时感觉横突肥厚隆起。针刀手感,铲切时组织僵硬有明显磨擦声音。

以上是为划分、叙述方便而一一分开讨论,实际情况往往夹杂在一起,尤其是当斜角肌肥厚、纤维化阶段,大多数是几种情况混合在一起。

3、斜角肌慢性损伤四种术式

　3.1颈椎失稳导致斜角肌痉挛的针刀治疗方法

　　与颈椎失稳,肌肉、肌腱等失去平衡的力学因素有关,则除了治疗斜角肌本身问题外,还要治疗调节失衡的力学因素,如松解棘间韧带、切开关节囊、松解挛缩的肌腱、手法纠正各种椎体微小移位等。

3.2椎间孔狭窄颈神经根卡压引起斜角肌痉挛的针刀治疗方法

　　颈4-6某个椎间孔狭窄,则神经根易受刺激引起斜角肌痉挛。在治疗中,针刀必须从关节突侧缘向前探至狭窄的椎间孔,紧贴椎间孔后壁,沿神经干后缘探入1-2mm,将神经干与椎间孔软组织之间粘连分离开。包括将椎间孔纵径狭窄的棘间韧带、关节囊进行松解,松解多裂肌、回旋肌等,纠正颈椎旋转错位,从纵横两个方面扩大狭窄的椎间孔。

3.3颈神经肌支卡压造成斜角肌痉挛的针刀治疗方法

　　横突后结节、关节突软组织劳损肥厚可对颈神经肌支产生卡压,治疗着重点是将横突与关节突上多组肌肉(如肩胛提肌、颈夹肌、髂肋项肌、颈最长肌、头最长肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌等)的肌腱附着处松解开。

3.4斜角肌腱肥厚、纤维化的针刀治疗方法

　　斜角肌已经形成肥厚、纤维化、甚至钙化情况,则必须将斜角肌肌腱与横突处的附着点完全分离松开。

4、本项研究的关键技术

　4.1避开颈总动静脉与重要神经

　　颈部各种组织器官紧凑,血管神经丰富,尤其在颈侧部位有颈总动、静脉,及颈外动、静脉与重要神经,颈总、动静脉与颈重要神经包裹在颈动脉鞘内,位于颈椎横突与关节突前面,胸锁乳突肌的前中缘。针刀从胸锁乳突后缘进入至横突与关节突,完全可以避开颈总动静脉与重要神经,因颈外静脉浅在体表,可以比较容易地避开。治疗前可以从体表将颈总动静脉投影线画出,下颌角与乳突尖连线的中点,右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝的连线,即为两动脉的体表投影线。根据其体表投影线可确定颈椎3-7横突与关节突侧缘均在此线之后25px以上。

　4.2避开颈椎椎动脉与颈神经

　　颈侧面脂肪结缔组织较薄,定点、消毒、局麻后,用戴有无菌手套的手指摸到并压住定点处的横突或关节突骨性突起标志,使皮肤到骨面距离更近,针刀沿手指甲缘刺入至骨面,所有操作都不能离开骨面,由于针刀位于椎动脉及颈神经后缘并与之平行的骨面上,一直紧贴骨面操作可以完全避开对椎动脉与颈神经的损伤。

　4.3治疗部位浸润麻醉及注意事项

　　由于颈部血管神经丰富,颈椎骨结构较小而紧凑,要求针刀松解手术必须精确、细致。在患者意识清醒无痛感的状态下稳妥地操作,必须作局部组织浸润麻醉。一般用0.5-1%的利多卡因在每个治疗点注射0.5-1mL,如果术前患者过于紧张、恐惧,还可在术前30min,给予安定10mg肌肉注射,以使患者镇静,保持良好地配合状态。虽然颈部手术麻药量很少(一般用0.5-1%利多卡因3-5mL),但由于吸收较快与接近脑部的原因,有些患者术后易出现头晕、恶心、体位性低血压症状。因此术前需测量每位患者血压,如果血压在正常值中偏低或呈低血压状态,可用1:1000的肾上腺素0.1-0.3mL加1-2mL生理盐水肌肉注射,即可预防此类情况的发生。

　4.4治疗部位必须松透

　　大多针刀医生治疗中可能不作麻醉,迅速进针刀至治疗部位后,纵、横方向各松解2-3下即可；或治疗部位先用麻药加激素封闭,再作相同治疗。这些治疗没有达到彻底松解的目的,故复发率较高。针刀真正的含义是以针的理念刺入人体,在人体内又能发挥刀的治疗作用。参考西医手术治疗松解斜角肌时,是将斜角肌腱性起点切断。针刀在治疗中同样要彻底松解。只要针刀手感组织呈僵硬、煤渣样感觉时,要将病变组织切割、剥离、松解至骨面光滑为止。

此外,术后两星期内必须配合颈椎牵引与佩戴颈托,增加颈椎椎间隙,以使斜角肌愈合后比较松弛,则远期疗效巩固。

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