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支架植入术后口服阿司匹林肠溶片加氯吡格雷的双重抗血小板治疗方案已经成为介入术后药物治疗的经典方案。除了极少数特殊案例，大部分冠心病患者介入植入支架术后都要吃阿司匹林肠溶片加氯吡格雷的抗血小板用药方案。 一些患者口服以上药物的同时医生为了降低患者消化道出血风险，可能会加用质子泵抑制剂，比如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等等这一类药物。 但是自从2008年以来一直有这样的声音出现，质子泵抑制剂可以降低氯吡格雷对血小板的抑制作用，增加主要心脏不良事件发生率。 为此美国FDA及欧洲药品管理局还都发表了声明：要求服用氯吡格雷的患者要认真评估服用质子泵抑制剂的必要性和风险。 质子泵抑制剂之所以会影响氯吡格雷的药效，归其原因是因为它们之间代谢都是用了共同一个酶——细胞色素酶P450。 欧洲的几项试验表明，质子泵抑制剂会影响细胞色素酶P450同工酶的代谢，质子泵抑制剂对细胞色素酶P450的同工酶具有抑制作用。 其中以兰索拉唑和泮托拉唑最强，其次是奥美拉唑，埃索美拉唑较之奥美拉唑弱，最弱的是雷贝拉唑。在一些药代动力学实验中奥美拉唑亲和力也是最持久的。 总之，在整个质子泵抑制剂的大家族中，奥美拉唑与其他药物相互作用最强，而雷贝拉唑最弱。 冠心病行支架植入术的患者需要双重抗血小板治疗，而抗血小板治疗最担心的就是消化道出血，口服质子泵抑制剂有可能可以预防消化道出血。 但是一些试验也表明服用质子泵抑制剂增加了心肌梗死的发生率。美国FDA和欧洲药监局都建议口服氯吡格雷尽量避免质子泵抑制剂。 综上所述，建议冠心病植入支架患者服用氯吡格雷时尽量避免服用质子泵抑制剂，对于消化道出血高危患者建议可以考虑使用H2受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁或法莫替丁）或其他治酸剂。 若H2受体抑制剂无效或效果不佳可以考虑使用质子泵抑制剂，质子泵抑制剂中建议首选雷贝拉唑。（作者/张之瀛 美中宜和综合门诊中心） |
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