|
针刀医学第一传承人、世中联针刀专业委员会执行会长、北京世华针刀中医医院院长葛恒君教授对于针刀治疗类风湿关节炎的新认识。
葛恒君教授：强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是1种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，常累及骶髂关节、脊柱及其附属组织。其发病率较高，晚期造成脊柱僵硬、驼背，髋关节、膝关节屈曲型强直，造成残废。本节主要讨论强直而不讨论驼背。 强直性脊柱炎的发病率随地区有所不同，有报告表明这类患者约占全国人口的6/10000～1/2000。常见于青壮年，高峰期在21～30岁之间。男性患者居多，男女比例约10:1。发病有一定地域性，一般以气候剧变、寒冷及潮湿地区较多见。国内外一些学者还认为本病与职业有关，体力劳动者较脑力劳动者发病率高4～5倍。 【临床表现】 强直性脊柱炎的特征病理改变为附着点炎或肌腱端病损，炎症主要集中在肌腱、韧带和筋膜与骨的连接处。脊柱周围韧带的慢性炎症使韧带硬化，骨赘形成并纵向延伸，在两个相邻的椎体间连接形成骨桥。椎间盘纤维环与骨连接处的骨化使椎体变方，脊柱呈“竹节状”。同时脊柱骨突关节与肋椎关节的慢性滑膜炎引起关节破坏，纤维化或骨化。上述病变由下而上或由上而下发展，最终使脊柱强直，活动受限。周围关节的病主要为滑膜炎。 一、骨骼表现 类风湿性关节炎主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节。 1．骶髂关节 90％的强直性脊柱炎患者病变首先累及骶髂关节，双侧对称，出现持续或间歇的腰部或臀部疼痛，可向大腿及腹股沟放射。往往伴有晨僵感。症状轻重差异很大，有的患者仅感腰部隐隐不适。体检发现直接按压或伸展骶髂关节时患者感疼痛。 2．脊柱 大多数患者症状隐匿，呈慢性、波动性，病变可停止在骶髂关节，少数患者则进行性发展累及脊柱。一般从腰椎向上至胸椎和颈椎，约3％的强直性脊柱炎患者先累及颈椎，再向下发展。也有相当一部分患者首发症状在背部。腰椎受累时患者常主诉下背部疼痛及腰部活动受限。体检可发现患者腰部前屈、后仰、侧弯、转身等动作均受限。腰椎棘突压痛，椎旁肌肉痉挛，晚期可萎缩。脊柱活动度可用改良Schober实验测量，即患者直立，以两髂后上棘连线的中点为起点向上10cm(也可再向下5cm)做一标记，测量此二点之间的距离。令患者弯腰(双膝直立)，再测此二点间的距离，若增加小于2.5cm为异常。胸椎受累表现为背痛、前胸痛，胸廓扩张度受限。此时用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气之间胸围差，强直性脊柱炎患者常常小于2.5cm。颈椎受累出现颈部疼痛，头部固定于前屈位，抬头、侧弯和转动受限。患者直立靠墙，枕骨结节与墙之间的水平距离即枕墙距，正常人为0，患者常大于0。晚期整个脊柱完全强直，僵硬如弓，给患者生活和工作带来极大不便。 3．外周关节 30％以上的患者有周围关节症状，尤以青少年发病的强直性脊柱炎更为常见。髋关节受累最为常见，患者主诉髋部或大腿内侧疼痛，以致下肢活动受限。近三分之一的患者可因髋关节严重的侵蚀性病变引起关节强直、功能丧失而致残。膝、踝、足、腕、肩等关节也可受累，出现急性关节炎症状。临床上以下肢关节病变多见，且多不对称。极少累及手部小关节，遗留畸形更为少见。 肌腱端病损可致足跟、耻骨联合等疼痛，但不易发现。 二、骨骼外表现 1．全身症状 部分患者有发热、消瘦、乏力、食欲下降等症状。 2．眼部症状 结膜炎、虹膜炎、色素膜炎或葡萄膜炎可发生在25％的患者中。与脊柱炎严重程度无关，见于疾病的任何时期，有自限性。极少数患者病情严重且未经恰当治疗可出现失明。 3．心脏表现 见于晚期病情较重的患者，出现主动脉瓣关闭不全、房室或束支传导障碍、心包炎、心肌炎等。 4．肺部表现 少数患者发生肺尖纤维化，出现咳痰、咯血和气促，并发感染或胸膜炎时症状较重。胸廓僵硬可导致吸气时不能充分扩张肺部，由膈肌代偿呼吸。 5．神经系统表现 晚期较严重的患者因脊柱强直和骨质疏松，引起椎体骨折、椎间盘脱出产生脊髓压迫症状。马尾综合征的发生表现为臀部或小腿疼痛，膀胱和直肠运动功能障碍。骨折最常发生于颈椎，所引起的四肢瘫是强直性脊柱炎最可怕的并发症，死亡率较高。 6．淀粉样变 发生在肾脏和直肠，需经活检证实，较少见。在伴蛋白尿，伴或不伴氮质血症的强直性脊柱炎患者中应注意鉴别。 【诊断依据】 １．诊断标准 (1)好发于青壮年，男性多于女性； (2)下腰痛和僵硬超过3个月； (3)胸廓疼痛和僵硬； (4)腰椎活动受限； (5)扩胸受限； (6)虹膜炎病史； (7)X线检查：双侧骶髂关节面模糊，软骨下可见致密影，关节间隙消失，晚期脊柱呈“竹节样”改变； (8)实验室检查：血红蛋白降低，活动期血沉增快，抗“Ｏ”不高，类风湿因子多阴性。 以上(1)～(8)项中具备4项或第7项加任一项，即可确诊。 诊断主要根据病史、体征和X线检查等。对较晚期或已有脊柱强直性驼背的患者，容易诊断，早期发病应该仔细分析。 （1）有慢性泛发性或持续性腰背痛，棘突有压痛；或有散在性压痛；有僵硬感（特别是不能后伸）；站立或行走易疲倦，有时有绞锁痛，如果同时有血沉加快，可考虑本病（血沉不快时，可能是原发性纤维质炎）。 （2）青年男性除了背痛外，还可能有臀部、髋、大腿内侧、膝、肩、肘、腕关节及胸锁关节疼痛，颈或肋间神经痛，水杨酸钠制剂、理疗、针灸等有效，但不明显，同时有血沉增快者，应考虑本病。 （3）青年男性坐骨神经痛，反复发作或左右轮换，同时有下背部酸痛和僵硬感者。 （4）持续性背痛，同时有周围型类风湿关节炎者。 （5）骶髂关节X线检查无改变，脊柱关节突亦无改变，不能肯定诊断。但一般在疾病发生6个月内，不能完全排除该病，除非症状持续在3年以上者。 （6）双侧骶髂关节均有明显X线改变，可以肯定为本病，但单侧病变，除非有强直性脊柱炎的典型症状，否则应考虑到结核的可能性。 （7）单纯脊柱椎旁韧带钙化，但缺乏关节突关节或骶髂关节改变者，应考虑是其他疾病的可能。 （8）进行性强直性脊柱炎患者的血沉可正常（约15％～20%），全身症状也可轻微。 【治疗依据的理论】 强直性脊柱炎是在多种致病因素的作用下，关节周围的软组织及关节内产生粘连、挛缩、瘢痕，使关节内产生高应力而导致关节内力学平衡失调，关节软骨破坏及在张力的刺激下纤维组织变性，最终产生骨性融合。根据针刀医学中关于软组织损伤动态平衡失调的理论，造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩和瘢痕，故应用针刀松解粘连挛缩的组织，辅以手法治疗，可重新恢复关节力学平衡状态，从根本上达到治疗目的。与此同时，在针刀医学闭合性手术理论的指导下，运用针刀松解关节所带来的创伤小，并且不易造成再次粘连和瘢痕，可以达到良好的治疗效果。 【治疗】 对本病的治疗，早期主要是及时有效地控制症状，防止畸形产生和发展。若患肢关节剧痛不能活动达2～3年以上，就有可能造成关节永久性僵硬。 采用以针刀治疗为主的综合疗法，治疗强直性脊柱炎早期和中、晚期的致残因素，经大量的临床证实，有很好疗效。这一综合治疗方法包括：针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、中西药物治疗和康复治疗等。 一、针刀治疗 包括脊柱周围软组织松解术和髋关节周围软组织松解术。 １．脊柱周围软组织针刀松解术 病人俯卧，首先从患者第1胸椎棘突间隙及棘突间隙旁开1.5cm各一点为治疗点，针刀先和人体纵轴平行进针刀，深度达横突骨面时，转动刀锋，使刀口线和横突平行，在横突上缘或下缘，横行切2～3刀，切开横突间肌和横突间韧带。棘间韧带其主要病变在棘突下方，因此在作针刀治疗时，对早期患者，垂直进针先纵行剥离，后进行横行切开剥离即可。对中、晚期患者，因棘间韧带都已骨化，就必须切断部分棘间韧带，作切开剥离，其余操作与前一样，直到针下有切开之松动感时出针。压迫针孔待不出血为止，贴创可贴。同样的方法再治疗第1胸椎下方2～4个椎体，1次治疗3～5个椎体。 5～7天后，作第2次针刀手术。在第1次治疗的椎体下3～5个椎体的横突间隙及棘突间隙选择进针点，同样方法将横突间肌、横突间韧带、棘突间韧带松解。如此，每隔1周松解1次，由上向下延展，每次治疗，直到所有的胸、腰椎都被松解为止。 最后治疗颈部，先松解第5、6、7颈椎，后松解第2、3、4颈椎，注意是自下而上作松解，方法同前。 ２．髋关节周围软组织针刀松解术 （1）仰卧或侧卧。 （2）前侧进针刀，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处，避开股神经、动脉及静脉。一般前选1～2个点，侧路进针刀，取健侧卧位，亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选2～3个点。 （3）松解软组织：前侧或外侧进针刀，松解软组织 ①松解髋关节的关节囊，使关节腔内减压；②松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；③针刀刺入骨皮质，使骨内减压，对有骨囊肿者，用II型针刀刺入，破坏囊壁，使骨再生，同时促进新生血管长入骨组织，改善骨关节的代谢；④有必要时可刺入髋关节腔内，减轻关节腔内压力及粘连，改善髋关节功能。 二、手法治疗 （一）脊柱周围软组织针刀松解术后平卧硬板床，以60kg的重量作持续对抗牵引。在床上作被动挺腹屈腰及四肢屈伸手法，下床后在医生的协助下进行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。 （二）髋关节周围软组织针刀松解术后，以手法协助患者屈髋、伸髋活动，以进一步改善髋关节功能。患肢牵引，以进一步松解髋周围软组织。 三、药物治疗 1．中药治疗 从治疗开始即服用活络I胶囊号和风湿I号胶囊，1次6粒，1日3次。 2．术后用药 每次针刀松解术后，应用抗生素静滴3天，同时静滴丹参。 四、康复治疗 强直性脊柱炎患者晚期病残的康复治疗是整个治疗成败的重要环节。出院后，长期坚持康复治疗，能巩固住院治疗所取得的效果，并可获得良好的关节功能和完善的体形。否则关节可再僵硬。患者住院时，一般应用控制病情进展的药物，出院时，仍应继续服用风湿I号半年以上。若用药6个月内症状无反复，血沉恢复正常，可逐渐停药。若再次出现症状，则应延长使用控制病情进展的药物，必要时加量服用，务必及时控制症状。患者应坚持作关节功能锻炼，逐渐增加各关节活动范围，以防止畸形反弹及加重。
针刀医学三大创新点及医院主治范围：
第一、“针刀四联疗法”治疗骨关节及软组织类疾病：包括各种顽固颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎、骨性关节炎、风湿及类风湿关节炎、股骨头坏死、肩周炎、关节僵直、关节脱位、椎管狭窄、肌肉粘连、跟骨骨刺、网球肘、腱鞘炎、腕管综合症（鼠标手）、痛风、脑瘫、偏瘫、截瘫、面瘫、顽固性面肌痉挛、先天性斜颈、骨折固定及软组织损伤等疾病。
第二、“针刀四联疗法”治疗脊柱相关区带类疾病：包括脊柱小关节紊乱错位导致的慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡、心慌、胸闷、心律不齐、慢性前列腺炎、牛皮癣、盆腔炎、月经不调、痛经、阳痿、肛裂和痔疮等疾病。
第三、“针刀血管减排术”预防和治疗心脑血管类疾病：包括脑血栓、脑萎缩、脑梗、脑供血不足、脑溢血后遗症、中风偏瘫后遗症、心梗、心肌缺血、冠心病、心绞痛、高血压、高血脂和糖尿病等疾病。
外科主治：包括清创缝合、烧烫伤、肌腱吻合、外伤处置以及包皮过长环切术等项目。 口腔科主治：包括牙病治疗、洗牙、镶牙、烤瓷牙、牙齿美容和牙齿矫正等项目。
针刀医学第一传承人、北京世华针刀中医院院长葛恒君教授 及北京世华针刀中医院全体医护人员祝您早日健康！ |
|
|
