ARDS的肺容量评估（2）

一

ARDS的肺容量评估（2）

重症行者翻译组 曾晶晶

肺容量动态变化

作为一种床边监测肺容量全部和区域变化的新工具，无创、无辐射的电阻抗断层成像技术（EIT）已被越来越多的研究。这项技术测量了当探测器放在身体表面时，组织阻抗在胸部的横断面的区域性变化。Frerichs等人进行了一项实验性的研究，证实了由EIT确定的肺气体积的区域性变化与CT扫描之间的良好相关性。EIT已经作为一个有用的工具，用于监测设置VT的区域分布，但结果是矛盾的。最近的一项临床研究支持，用EIT测出的横断面的肺容量变化代表了整个肺部的变化。这项技术在PEEP实验中似乎可以半定量地评估EELV的变化（ΔEELV）和复张/去复张。然而，在PEEP试验中，一项研究发现，ΔEELV的测量估计不可靠，因为阻抗测量只在膈上一个水平进行。要将这一有前景的技术应用到日常实践中，还需要进一步的研究。另外，Karsten等人表明，在不同的呼吸动作像气管内吸痰或复张中，EELV不能用EIT来进行合理的精度估计。

具体的临床适应症

肺容量测量的两个主要临床应用包括EELV评价干预措施效果和应变作为临床监测指标。 

体位

通过CT扫描了24个ARDS患者来量化复张和过度充气， Cornejo等人清楚地观察到高PEEP不仅导致肺复张，还增加了过度充气。他们发现，俯卧位可以提高高PEEP在肺复张时的优势，防止高PEEP致过度充气。此外，高PEEP和俯卧位的结合减少了周期性的复张/去复张，尤其是高度复张患者。这很重要，因为周期性的开放和陷闭是引起呼吸机相关性肺损伤的主要机制之一（VILI）。

Dellamonica等人在40例ARDS患者中利用氮洗出/洗入技术评估了垂直体位对氧化和EELV是否有相似的影响。他们发现，坐位时PaO2/FiO2和EELV /PBW比值均明显高于仰卧位。在从仰卧位至坐位垂直化期间PaO2/FiO2增加20%或以上者定义为有反应，应变同样会降低。EELV /PBW的增加和PaO2/FiO2的增加不相关。垂直化过程中，EELV的增加并不一定意味着复张的增加，因为EELV由FRC和PEEP导致的ΔEELV组成的的。FRC可能在垂直化过程中有明显巨大的改变，而PEEP导致的ΔEELV 也取决于呼吸系统在不同位置的顺应性。

胸腔积液

两组独立团队分别利用CT扫描技术和氮洗出/洗入技术，研究了胸腔积液的生理效应及积液引流对EELV的影响。Chiumello等人表明，ARDS患者中，根据EELV致相对肺减而言，胸腔积液将造成更大的胸壁扩张。Razazi等人发现患有大量胸腔积液（500毫升）的机械通气患者，从基线PaO2/FiO2提高到24 h与EELV增加和引流后跨肺压的变化呈正相关，而不与引流液量呈正向关。引流的益处在ARDS患者中不太明显，这表明对于ARDS患者而言，胸腔积液引流的风险可能是不必要的，它反而在机械通气脱机方面更吸引人。

腹内高压

腹内高压对跨肺压、肺容量、肺损伤的影响一直是许多研究的主题。一个重要的临床问题是它如何影响通气设置。曾有人建议，临床医生在腹内高压的情况下，可以允许更高平台压。Regli等人发现在腹内高压的猪模型中，与腹内压力相对应的PEEP，导致了EELV的存留，但没有改善氧合且降低了心输出量。

肺不张

是否氧合变化反映了肺不张的改善，关于这点，Nakahashi等人评估了21个机械通气导致肺不张患者，并给予不同复张手法。他们表明，ΔEELV与Δ PaO2/FiO2相关，且可作为肺不张患者手法复张过程中氧合改善的一个精确预测指标。

应变

应变的概念很吸引人，因为它可以决定我们的通气设置，限制关于初始FRC的吸气末肺容量。刘等人建立ARDS动物模型研究是否肺的应力和应变能够分别被气道平台压（Pplat）和Vt所代替。结果表明，健康肺和ARDS肺的肺应力与和Pplat之间具有良好的线性关系，而对于一个给定的Vt（10ml/kg），健康肺与ARDS肺的应变具有明显的不同。Gonzalez-Lopez等人比较了16例ARDS患者和6例非ARDS机械通气患者（对照组）。应变用Vt/ EELV比值计算。与对照组相比，ARDS组患者表现出较高的气道压力，较低的EELV，以及较高的应变，而V t和气体交换却是相似的。具有高应变亚组患者的肺泡灌洗液中，IL-6和IL-8的浓度较正常应变患者而言增加了四倍，而不管他们是否有ARDS，均低于中位数。这表明，应变增加与促炎性肺反应相关。

结论

肺容量测定是监测和管理ARDS患者的一个重要进展。技术的进步使临床医生可以床旁无创评估静态/动态肺容量，而定量CT扫描分析仍然是“最强大”，也是“最复杂”的技术。