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三维标测系统可提供心律失常高分辨率的激动图、基质和（或）解剖图，目前已在复杂房性心律失常介入手术中常规应用，临床三维标测系统包括强生公司的C3及圣犹达公司的Velocity，在左房三维模的精确性上均有较大改进。左心房三维建模及肺静脉定口是房颤射频消融的基础，精细的左心房三维建模及准确的肺静脉前庭定口也是手术成功的保证。 1 左心房三维建模技巧 完整的左心房三维模型不但可以提供肺静脉前庭解剖信息及正确的电学信息，而且可以帮助术者减少X射线和协助诊断心律失常。建模前准备工作包括：尽量多收集心动过速的发作图指导建模时心电信息的收集，行左心房多排CT三维重建明确肺静脉的形态和分支，做到“胸中有沟壑，有的放矢”，并且可以和左心房三维建模图融合。建模操作时可以按照“先左后右，先上后下，四个肺静脉，一个心耳，一个环，两个面”的流程行心房三维建模，首先重建双侧肺静脉开口及分支走形，导管分别送入各支肺静脉，然后分别沿前后上下四个方向回撤；重建LAA及开口，以利于确定LPV嵴部的解剖；再将导管送入左心耳，注意不要张力过大，着重定位LAA口部；采用左前斜45°（此时二尖瓣环呈镜面展开）和右前斜30°（二尖瓣环在同一平面），沿二尖瓣环采集3、6、9、12点，重建二尖瓣环（见图1）；最后将导管顺时针旋转重建左房后壁、逆时针旋转重建左房前壁，将整个左房模丰满。操作导管或圈状电极进入右下肺静脉是建模的难点，可以遵循“欲右先左，欲下先后”的原则，即先操作导管或圈状电极朝向左侧，然后逆时针从后壁转向右侧即可进入右下肺静脉。  图1 二尖瓣环定位（LAO45° RAO30°） 2 肺静脉前庭定口技巧 目前环肺静脉电隔离是房颤射频消融的基石，消融线精确定位在肺静脉前庭是电隔离成功和手术成功的关键，因此在消融前应仔细在肺静脉前庭定口。定口前应反复观摩左房的三维CT/MRI确定肺静脉前庭，并应行肺静脉的选择性造影，通过RAO 30°可以清楚判断右肺静脉前庭高低，LAO 45°可以清楚判断左肺静脉前庭，左肺静脉造影鞘管尽量指向后上方，防止造影剂进入心耳影响肺静脉显影。具体定口时应该解剖信息、局部电位及导管移动三者结合，并重点定位关键部位，可以参考“先难后易，先左后右”的消融原则定口。左侧肺静脉前庭包括左后顶、左下底、左后壁（中部）、左前壁（中部）左前顶（嵴部）、左前底六个关键点（见图2，3），右侧肺静脉前庭包括右前顶 、右前壁（上下肺静脉间）、右下底 、右后壁（上下肺静脉间）四个关键点。定口时应多体位参考，正位看导管深浅，侧位看导管贴靠（见图4，5，6）。导管操作时宜鞘管(长鞘和导管)同动、鞘管同轴，并注意张力。例如定位左后顶时只需要先顺时针旋转长鞘、前送导管至前庭，再顺时针旋转导管、打弯向上朝向左后顶前庭即可（图7）。在定位嵴部和左下底时应该偏肺静脉侧定口，才能保证消融线的透壁损伤（图8，9）。在右前顶定位宜采用反弯减少张力防止穿孔。目前的压力导管所反应的压力可以作为导管张力的参考，有助于防止穿孔和增加透壁损伤。  图2 左肺静脉前庭 图3左肺静脉前庭（腔内观）  图3左肺静脉前庭（腔内观）  图4 前后位观察导管的深浅 图5右侧位观察导管与后壁的贴靠  图5右侧位观察导管与后壁的贴靠  图6 左侧位观察导管与前壁的贴靠 图7 导管定位在左后顶  图7 导管定位在左后顶  图8导管定位在嵴部肺静脉侧 图9导管定位在左下底肺静脉侧  图9导管定位在左下底肺静脉侧 |
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