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作者：刘志毅 李丹 金虎 谷洋 吕洪亮
正文 患者女，27岁。因上腹部疼痛1 d入院，疼痛呈持续性刺痛无放散。无恶心、呕吐，无发热、黄染，无腹泻及里急后重。无尿频、尿急、尿痛。查体：腹式呼吸减弱，上腹压痛，以左上腹为主，伴反跳痛，轻度肌紧张。Murrphy征阴性。肝胆肋下未触及，脾肋下可触及。脾区叩痛明显。血常规：WBC：14.28×109/L，RBC：3.76×1012/L，HGB：87 g/L。凝血常规：PT-sec：11.5 s，PT-INR：0.84，PT：111.00%，FIB：4.59 g/L，TT：14.7 s。尿常规无异常、肝功未见异常。心电、胸片未见异常。肿瘤标志物：CEA：0.71 ng/ml，CA-199 153.35 U/ml。腹部CT示：脾脏增大，大小约11.6 cm×6.1 cm，CT值40 HU，腹腔内肠管、左肾及胰腺受压移位、变形。增强扫描后，动脉期、延迟期，脾脏实质均未见明显强化，CT值约42 HU；脾动脉于脾门后未见显影，脾动脉未见明显增粗、扩张，脾静脉未见造影剂充盈，脾静脉走形呈螺旋状改变，脾周围见少量积液(图1)。诊断：脾大、脾实质未见强化，脾动脉于脾门后闭塞，脾静脉扭曲。急诊在全麻下行剖腹探查、脾切除术，术中见脾脏被大网膜包裹，与周围组织粘连，分离粘连后见脾脏明显增大，约12 cm×8 cm×4 cm，呈暗红色，包膜明显增厚，脾实质质地硬，包膜与脾实质分离，脾周围少量暗红血性液体。脾门处见脾动静脉迂曲、增粗，内可见血栓充满(图2)，未见扭转。术后患者恢复顺利。术后病理：脾脏18 cm×10 cm×4 cm，切面实性、暗红色，脾动、静脉见凝血，血管内可见血栓。术后10 d痊愈出院，术后随访7个月，患者状态良好，无不适，血小板已经降至正常，未再出现腹部疼痛。 
图1 腹部CT平扫(箭头处为涡流征) 图2 腹部CT增强动脉期(箭头处为涡流征)
讨论 急性脾梗死是一种临床少见疾病，而自发性急性完全性脾梗死则更为罕见，本例报道的1例为年轻女性不明原因的急性完全性脾梗死。脾梗死是罕见疾病，发病率并不清楚，李一鸣等[1]报道，近20年国内外共报道137例，平均年龄54.1岁。脾动脉的分支是没有相互交通的终动脉，易发生栓塞，脾动脉或分支发生栓塞导致脾梗死。导致脾动脉发生栓塞的原因很多，主要是因为各种原因所致的血流缓慢，血液处于高凝状态，造成组织细胞缺氧，有利于血栓形成。常见的病因有血液系统疾病，出凝血障碍，最常见的是地中海贫血和白血病、淋巴瘤。其次是脾动脉内血栓形成、脾动脉硬化、脾动脉内癌栓形成、微血管栓塞及感染性心内膜炎异位拴脱落等。急性胰腺炎并发脾梗死的机制是炎性渗出物引起血管痉挛，导致局灶性或弥漫性坏死。医源性、外伤性比较少见，更为少见的是游走脾和脾动脉的扭转。而本病例为年轻女性，既往无血液系统疾病，无动脉硬化及心脏疾病病史，入院后检查未发现出凝血障碍，无腹部炎性疾病，无任何外伤及医源性损伤史等可能导致脾梗死的疾病。不明原因的突发上腹疼痛，CT增强动脉期脾为低密度，动、静脉期脾实质无强化，只见脾被膜略有强化，诊为完全性急性脾梗死，脾门处可见'涡流征'。Priyadarshi等[2]报道2例游走脾脾扭转，CT可见涡流征，并认为这可能是脾蒂扭转的征象。但本患者术中证实脾增大，与周围组织炎症粘连，并且脾各个韧带发育正常，动静脉未见扭转，只是动静脉迂曲并充满血栓，范围约3 cm，涡流征考虑可能为迂曲的血管，其中心强化为血管中的栓子，周围无强化的部分为增厚的管壁及腹膜及脂肪。我们推测涡流征可能不是脾蒂扭转的征象，而是脾血管完全栓塞的直接征象，因病例少，尚需进一步观察。
本病为少见疾病，尤其对病因不明的容易误诊、漏诊，CT具有较高的诊断率[3,4]。大部分脾梗死可以自愈和纤维化，保守治疗可以有效，而对于完全性脾梗死应尽早行脾切除术[5]。
参考文献（略）
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