【微课堂】IVUS/OCT：四步看图法及斑块性质和稳定性判断

上一讲已重点讲授IVUS和OCT不同的成像原理，以及冠状动脉管壁从正常到病变的发展过程。基于这些知识，本节课刘巍教授教您IVUS/OCT四步看图法，介绍如何判断斑块的性质及稳定性。

几个概念

1.软斑块和硬斑块（IVUS）

不同斑块组织成分回声强弱不同。通常所说的软斑块是指脂质斑块，呈低回声；而硬斑块包括钙化斑块（呈高回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。

2.背散射（OCT）

光波离开组织，返回导管的反射称为背散射，高的背散射，OCT显示为亮的像素；低的背散射，显示为暗的像素。

3.衰减（OCT）

光波通过组织后强度的减弱称为衰减，当光不能通过组织深处时，定义为强衰减,OCT显示为暗色的区域；而光能通过组织深处，并能透视深层组织，则定义为弱衰减，OCT显示为相对亮色的区域。

正常管腔

1.IVUS

正常冠脉管腔具有3层结构：①内膜：由一层非常薄的内皮细胞组成，斑块只是沉积在内膜层；②中膜：内膜之外，由平滑肌细胞组成，IVUS上表现为暗色的、低回声、环形区域；③外膜：由致密的结缔组织组成，是血管边界，IVUS上表现为亮色的区域。

IVUS可看到管壁外的其他结构，如分支血管、伴行静脉、心包及心包下的脂肪组织。

2.OCT

图像中最内层、非常薄的亮色区域，为内膜；内膜外的暗色环形区域，为中膜；最外层的亮色区域，为外膜。

由于OCT的穿透性比IVUS差，故OCT一般不用于观察腔外结构。

四步看图法

1.第一步：先找中膜

IVUS和OCT图像上外膜与周围组织分界不清，故识别中膜是阅片的第一个关键步骤。

2.第二步：往里看内膜

内膜是斑块沉积之处，识别出中膜后，需往里观察内膜，仔细分辨内膜是否增厚、是否存在斑块，进而判断斑块的性质和稳定性。

3.第三步：评价管腔内部

观察管腔是否规则、是否存在管腔狭窄、是否存在血栓形成等。

4.第四步：测量

包括测量病变长度、评价斑块负荷、计算狭窄程度等。

在斑块性质和稳定性判断上，最常用到的是第一步与第二步。

斑块性质的判断

1.纤维斑块

（1）IVUS

第一步：先找中膜，即环形的暗色区域；第二步：往里看内膜，可发现内膜存在较为均质、高回声（回声基本与外膜一致）、偏心生长的斑块。

（2）OCT

第一步：先找中膜，即环形的暗色区域；第二步：往里看内膜，可发现信号均匀的、亮色的斑块。

由于纤维组织具有高回声、易透光、反射较强、衰减较弱的特点；故在IVUS上表现为均质、高回声、向心/偏心生长；OCT上则表现为信号均匀、强背散射、弱衰减。

2.钙化斑块

钙化斑块的回声密度较强；IVUS上表现为高亮白色、声影衰减（在其外侧有一黑色区域）。根据斑块在管腔分布的范围，可分为90°（图A）、180°（图B）、270°（图C）、360°钙化。当钙化>180°时，置入支架前需给予球囊扩张或旋磨，否则易导致支架膨胀不良。

钙化斑块在OCT上表现为低背光散射（信号弱，黑色）、低衰减、不均质、边缘锐利。

3.脂质斑块

脂质斑块含有液体成分，而液体不易透光。IVUS上表现为低回声的黑色区域。若大量脂质汇集形成脂池，则可见声波明显衰减的黑色区域，但中膜依然可看清。OCT表现为边缘模糊、表面强背散射、深部强衰减，中膜不可见。

4.混合斑块

混合性斑块由纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块混合而成，图像表现为不均质、不规则的特点。

IVUS中不均质的暗色区域为脂质斑块，高亮白色、声影衰减的区域为钙化斑块。OCT可见纤维斑块、脂质斑块，在脂质含量丰富的区域，中膜已不可见。

斑块稳定性的判断

不稳定斑块在IVUS的特点：较大的脂质池，薄纤维帽，且斑块出现破裂、出血、炎性细胞浸润。如图A所示，内膜表面为一层非常薄的纤维组织，同时存在低回声的区域，为脂质斑块。

图B：表面强背散射、深部强衰减的区域为脂质斑块，由于脂质负荷较重，已完全看不到中膜；脂质斑块的表层纤维组织非常薄，且出现管腔狭窄、不规则以及血栓的形成。此外，还存在一些信号均匀、背散射、弱衰减的纤维斑块，以及高亮的炎性细胞。

知识点总结

1.四步看图法

先找中膜→往里看内膜→评判管腔内部→测量。

2.斑块特点

3.不稳定斑块

薄纤维帽，脂质丰富或有较大的脂质池，斑块出现破裂、出血，炎细胞浸润。

下节预告：血栓、夹层、血肿的识别