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2016年ESC CRT指南公布后，有一个问题令小编一直无法释怀。 What！？IIB！？WHY！？ 然而，翻遍指南原文，小编没有找到这一条目的解释…… 幸好，我们还有引用文献，让我们一起来看一下传说中的282号文献究竟搞了什么东东。 美国的Ryan M. Gage等几位大咖为了弄明白起搏器患者升级CRT后，VP>40%和VP<40%的患者的获益有什么不同，纠集了655名患者来做了个随机对照的临床研究，所有患者均符合QRS>120ms，而且左室EF￡35%。 其中190例患者为起搏器/ICD 升级患者且符合VP>40%，其余465例患者则不属于右室起搏较多的范畴（其中17例为起搏器患者升级，65例为ICD患者升级）。 Ryan M.Gage等大咖对患者分析了升级CRT前的基线以及升级CRT一年后的数据。另外通过COX回归分析对患者的心衰住院及死亡率进行了分析。 几位大咖发现：右室起搏比例高的患者相对岁数较大（P<0.001），升级CRT前房颤发生率更高（P<0.001），升级CRT后，收缩末期容积更小（P=0.002）。两组患者的EF值以及缺血性心肌病的比例没有差异。 一年随访后，右室起搏比例高的患者有更显著的EF值变化(8.3 ± 9 vs 5.8± 9，P = 0.005)。 不仅如此，右室起搏比例高的患者升级CRT后减少了33%的死亡或心衰住院复合风险（P = 0.005）。单独分析右室起搏比例高的患者的死亡风险也有数值上的下降，但（P=0.055）。 由此，大咖们得出结论，尽管基线EF值接近，心室起搏比例高的患者升级CRT后收缩末期容积更小，两组CRT反应相当。起搏比例高的患者与基线相比可以有更高的EF值改善以及心衰住院或死亡复合风险下降。 看到这里，小编心中万马奔腾…… 明明三位大咖证明了高起搏比例患者升级CRT是很有效果的，为什么要给IIB类推荐？难道是小编打开的方式不对？ 小编顿时觉得这里面水很深啊。。。。。。 让我们继续在282号文献里面寻找一下蛛丝马迹。 因为自己采取的几项评估机械不同步的指标无法预测右室高起搏比例组的左室逆重构，因此作者认为右心室高起搏比例组的获益原因不明确。 然而幸运的是Doctor Ryan M. Gage非常认同CRT对于右心室起搏比例高的患者的疗效，在文中明确指出了，右室高起搏比例组患者如果不安装CRT会有更差的临床转归。 最后让我们再看2016年ESC心衰指南原文第29页是如何描述的。 EF值下降的心衰患者，植入传统起搏器或ICD后，尽管使用药物优化后，心衰加剧且存在右室高起搏比例，应该考虑（注意此处使用了Should Be）升级为CRT。 相信，指南的编辑者们如同282文献的大咖们一样无奈，面对无数起搏比例高的EF下降的心衰患者，我们不能熟视无睹。我们应该为他们选择最佳而且已经证明有效的治疗方案。
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