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文章来源: 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(06): 417-418 作者：蒋捍东
嗜酸粒细胞性肺病(eosinophilic lung
diseases，ELD)是以肺组织和(或)外周血嗜酸粒细胞增多，同时伴有肺部浸润影的一组疾病。近年来的发病率逐年增加，提升对ELD的认识尤为重要。
一、嗜酸粒细胞性肺病的分类 ELD、嗜酸粒细胞性肺炎、嗜酸粒细胞肺浸润症、肺嗜酸粒细胞增多症和肺嗜酸粒细胞综合征等名词都曾被用来描述此类疾病，其中前两者应用较为广泛，近年来ELD这一名称[1,2,3]更被学术界认可。ELD以广义的概念为主，而嗜酸粒细胞性肺炎更具体指伴有肺部弥漫性病变为特点的一类疾病。对于ELD的临床分类目前国际上缺乏统一标准，虽然分类多样化，但分类的宗旨大同小异。总体上把ILD分类为未知病因(原发性或特发性)、已知病因(继发性)，以及伴有嗜酸性粒细胞增高的其他疾病[1,2,3,4]，其中以未知病因的ELD诊断较为困难，又被称作特发性嗜酸粒细胞性肺炎，包含急、慢性嗜酸粒细胞肺炎、特发性高嗜酸粒细胞综合征(IHES)和嗜酸粒细胞变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，急、慢性嗜酸粒细胞肺炎主要累及肺脏，肺外脏器少有受累。而特发性高嗜酸粒细胞综合征和嗜酸粒细胞变应性肉芽肿性血管炎多累及包括肺在内的多个脏器，属于系统性疾病的范畴。在已知致病因素中主要包含寄生虫、真菌感染、药源性和肿瘤引起的ELD。单纯肺嗜酸粒细胞增多症(Loffler's syndrome)被分类在已知病因的ELD中，因其发病多与寄生虫感染相关。热带肺嗜酸粒细胞增多症与丝虫感染有关，也属于寄生虫引起ELD，但这一诊断仍适用于丝虫引起的嗜酸性类细胞肺炎。其他类型的ELD包括支气管哮喘(哮喘)、感染、间质性肺疾病和肺癌等，属于在原有病变基础上伴有轻度嗜酸性类细胞增多，与前述以嗜酸粒细胞升高为主的疾病在疾病诊断与治疗上有所区别。
二、ELD的诊断与治疗 1．诊断： 尽管组织活检是诊断ELD的金标准，但由于外科肺活检创伤较大，尽管可获取更满意组织标本，目前已不作为常规诊断方法，主要适用于临床表现不典型、经BALF等综合检查仍不能明确诊断者。经气管镜肺活检也可以用于确诊，但由于其获取组织标本较少，不利于鉴别诊断，目前临床也不推荐作为常规诊断手段，主要用于排除感染、肿瘤等其他肺部病变。检测肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞含量是目前公认的诊断方法，以肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞超过25%为诊断标准[5,6]，对于慢性嗜酸粒细胞肺炎可达40%以上[7]。单纯外周血嗜酸粒细胞升高伴有肺部浸润性阴影不能作为嗜酸粒细胞肺炎确诊的依据，因为急性嗜酸粒细胞肺炎早期可不伴有外周血嗜酸粒细胞升高。但患者具备典型的临床与影像学特征，同时外周血嗜酸粒细胞显著升高(>1×109/L)也可做出诊断[8]。急性嗜酸粒细胞性肺炎(AEP)患者在疾病初期即出现外周血嗜酸粒细胞增高，此类患者较正常人群无论从氧疗时间或是入住ICU方面都少，说明AEP早期出现外周血嗜酸粒细胞肺增高预示病情较轻[9]。由于ELD临床表现与影像学特征缺乏特异性，因此对于疑诊该类疾病患者应该行肺泡灌洗检查，观察嗜酸粒细胞比例从而明确诊断。对于某些肺炎以急性起病，肺部浸润进展速度快、迅速进入呼吸衰竭且对激素疗法反应特别迅速者，应该考虑到急性嗜酸粒细胞肺炎诊断的可能性，对这部分患者应可行肺泡灌洗液检查予以明确诊断。AEP患者多数与近期吸烟或吸烟习惯改变及吸入粉尘有关联，在发病早期通常外周血嗜酸粒性粒细胞正常。外周血中嗜酸粒细胞数量升高特别显著(>10×109/L)，高度提示IHES，特别伴有肺外脏器病变者。哮喘患者出现肺部浸润灶要考虑慢性嗜酸粒细胞肺炎或变应性肉芽肿性血管炎，行肺泡灌洗液分析与血液检测ANCA有助于明确诊断。诊断ELD后的病因学检查尤为重要，包括药物、寄生虫或真菌感染等，因此病史的询问以及相关实验室检查尤为重要。药物相关性嗜酸粒细胞肺炎的诊断需具有用药史外，停药后病变消失是诊断的重要依据。近年来使用达托霉素引起嗜酸粒细胞肺炎病例数在增多[10]，使用该药过程中出现肺阴影应该注意该病的发生。寄生虫感染具有一定的地域性，如带嗜酸粒细胞增多症在印度、非洲、东亚和南美地区较为常见，因此对于ELD患者应仔细询问有无本病高发地区的旅行或居住史。粪便或其他体液中检测到虫卵、成虫或幼虫可确诊，血清虫卵抗体检测有助于诊断。诊断ELD的关键点在于临床医生在诊断疾病时要考虑到ELD。
2．治疗： 糖皮质激素(激素)仍然是治疗ELD的主要手段。单纯嗜酸粒细胞增多症和部分AEP患者病情呈自限性、可自行缓解。大多数ELD对激素治疗敏感，但对于激素使用的剂量、疗程和减量停药指征目前尚无统一标准，治疗方案需要个体化。AEP患者对激素非常敏感，且停药后很少复发，通常也作为AEP的诊断的依据。慢性嗜酸粒细胞性肺炎(CEP)和CSS激素减量阶段或停药后病情复发较为常见，因此激素减量不宜过快，疗程较长。有学者尝试短程激素治疗AEP和CEP，可有效缓解临床症状，且没有增加病情复发风险[11]，但还需更大样本的临床研究进一步明确短程激素的安全性和有效性。需要指出的是，AEP和CEP对激素治疗敏感、无不良预后，尝试短程激素治疗的风险相对较低。CEP患者复发后对激素仍然敏感，单纯由CEP致死者罕见。对于合并肾脏、心脏等重要脏器受累的CSS患者，需联用环磷酰胺治疗[12]。药源性ELD多在停用致病药物后病情缓解，病情较重者需应用糖皮质激素。而如对于存在系统性损害的CSS患者，激素疗程过短很会增加病情复发的风险。其他的一些新的治疗药物，如IL-5单抗Mepolizumab和抗IgE单克隆抗体Omalizumab等靶向生物制剂，对于ELD的确切疗效尚待进一步明确。
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