表现为重症肺炎的隐源性机化性肺炎一例（上）

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2016年第1期

患者男，56岁，主诉'咳嗽、咳痰2周，发热1 d'于2013年6月11日入住上海市浦东新区公利医院呼吸科。患者于入院前2周无诱因出现阵发性咳嗽，咳少许白痰，难咳出，夜间咳嗽明显，咳嗽剧烈时伴胸闷，无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血，无咳粉红色泡沫痰，无发热、畏寒，当时未予诊治。1周前门诊血常规检查：白细胞计数11.18×10⁹/L，中性粒细胞0.79，嗜酸粒细胞0.03，血红蛋白136 g/L，超敏C反应蛋白73.6 mg/L，X线胸片表现为双下肺炎症(图1)，给予头孢替安(2 g，bid)抗感染，厄多司坦化痰治疗，症状无明显好转。1 d前患者出现发热，体温37.9 ℃，胸闷、咳嗽较前加重，收住呼吸科病房。既往体健。吸烟史40余年，吸烟量60包年。饮酒史20年，黄酒1 kg/d。无药物过敏史，职业为面粉加工厂工人。

入院体检：体温：38.0 ℃，脉搏：96次/min，呼吸：26次/min，血压：116/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。口唇发绀，双下肺叩诊浊音，可闻及少量湿啰音，入院诊断为双下肺社区获得性肺炎，给予头孢曲松(2.0 g，1次/d)联合阿奇霉素(0.5 g，1次/d)静脉滴注。入院2 d血常规检查：白细胞计数10.04×10⁹/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.07，嗜酸粒细胞0.06，血红蛋白112 g/L，血小板670×10⁹/L，超敏C反应蛋白142 mg/L。血生化检查：ESR为118 mm/1 h，血NT－pro脑钠肽为235.5 ng/L，D－二聚体为0.3 mg/L，(1－3)－β－D葡聚糖为5.0 ng/L，降钙素原为0.24 ng/L，人免疫缺陷病毒抗体(－)，梅毒螺旋体抗体(－)，肺炎支原体抗体1∶80(－)，γ－谷氨酰酶为95.0 U/L，总蛋白为49.9 g/L，白蛋白为23.5 g/L，葡萄糖6.60 mmol/L。肿瘤相关免疫学指标：CA19－9<2.00 u/ml，ca125为17.70="" u/ml，癌胚抗原为4.11="" ng/ml，神经元特异性烯醇化酶为18.46="">图2，图3)。血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值为7.47，PaCO₂为34.8 mmHg，PaO₂为62.2 mmHg，PaO₂/FiO₂为214.5，HCO₃^－为26.3 mmol/L。肺功能表现为混合型通气功能障碍。

给予头孢曲松联合阿奇霉素抗感染治疗，患者病情无好转，咳嗽、胸闷、呼吸困难加重，体温持续38.5 ℃，双下肺湿啰音增多，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦(3.0 g，3次/d，间隔8 h)联合左氧氟沙星(0.4 g，1次/d)，5 d后体温无下降，症状加重，入院9 d复查胸部CT示双下肺渗出病灶稍增多，右上肺有新鲜渗出病灶(图4，图5)，复查血常规：白细胞计数10.37×10⁹/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.07，超敏C反应蛋白：181 mg/L，血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.46，PaCO₂为35.6 mmHg，PaO₂为59.3 mmHg，PaO₂/FiO₂为179.7，HCO₃^－为26.3 mmol/L，更换抗生素为万古霉素(1 g，2次/d，间隔12 h)联合美罗培南(1 g，3次/d，间隔8 h)，5 d后体温无下降，症状加重，入院15 d复查胸部CT示双下肺渗出病灶增多，双上肺出现更多新鲜渗出病灶(图6，图7)，复查血常规：白细胞计数11.26×10⁹/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.08，嗜酸粒细胞0.06，超敏C反应蛋白：189 mg/L。血气分析示(吸氧浓度33%)：pH值为7.48，PaCO₂为33.6 mmHg，PaO₂为56.1 mmHg，PaO₂/FiO₂：170.0，HCO₃^－为26.3 mmol/L。次日于CT引导下行右下肺穿刺，活检肺组织送病理检查及穿刺肺组织培养。病理学检查光镜下可见肺泡间隔增宽，淋巴细胞、浆细胞浸润，部分肺泡腔有巨噬细胞聚集，可见纤维母细胞组成的肉芽组织填充(图8)；并可观察到肺泡腔内肉芽组织填充(图9)，在除外自身免疫疾病和其他疾病后临床诊断为隐源性机化性肺炎(COP)。次日停用抗生素并给予甲泼尼龙静脉滴注(40 mg/d)，1 d后患者体温恢复正常，7 d后咳嗽、胸闷及呼吸困难症状明显减轻，复查胸部CT可见双肺病灶明显吸收好转(图10，图11)，血常规：白细胞计数11.09×10⁹/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.08，超敏C反应蛋白：18.0 mg/L。血气分析示(吸氧浓度29%)：pH值为7.45，PaCO₂为38.9 mmHg，PaO₂为70.2 mmHg，PaO₂/FiO₂为242.1，HCO₃^－为26.3 mmol/L。患者于2013年7月6日出院，出院后继续口服甲泼尼龙并逐渐减量。治疗4周后，症状进一步减轻，复查胸部CT可见双肺病灶较出院时明显吸收好转(图12，图13)。维持糖皮质激素(激素)治疗12周后，患者无咳嗽、胸闷及呼吸困难症状，复查胸部CT可见双肺病灶完全吸收(图14，图15)，逐渐减少激素用量，激素治疗总疗程6个月时停用。8 d后患者再次出现咳嗽、胸闷，胸部CT示双肺病灶复发，以双上肺及右肺中、下叶为主(图16，图17)，再次给予甲泼尼龙(40 mg/d)口服，并逐渐减量，10周后复查胸部CT双肺病灶基本消失，于2014年11月30日停用激素，随诊至今未再次复发。