肺部HRCT常见征象的解读（上），让你不再害怕肺！

小湖北(袁怀平)西:

第十二期读书报告由浙江萧山医院放射科张雪燕老师带来肺部HRCT常见征象解读（上），敬请关注！

雪舞(张雪燕):

首先我们来了解下肺小叶的解剖

小湖北(袁怀平)西:

影像的两大基石：解剖和病理

雪舞(张雪燕):

   次级肺小叶（secondarylobule）：即通常所谓的肺小叶。为3-5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组织间隔的最小肺组织，是高分辨率CT所观察的基本单位。肺小叶呈多边形，其边长1-2.5cm。由小叶间隔包绕，小叶间隔在肺的外围发育较好，中心部分发育较差。小叶间隔内有淋巴管及伴行肺小静脉。

雪舞(张雪燕):

1、小叶中心结构—为小叶中心细支气管与伴行的肺小叶动脉构成。 2、小叶实质—在小叶肺泡管、中心结构与小叶间隔之间包含着终末细支气管以远的  呼吸细支气管、肺泡囊、肺泡等小叶实质。

 3、腺泡—为一个终末细支气管以远的肺组织。一个肺小叶包含3-5个腺泡。

 4、初级肺小叶—为一个腺泡以远的肺组织。一个腺泡约包含10个初级肺小叶。

 雪舞(张雪燕):

一个肺小叶有3-5个腺泡，约30-50个初级肺小叶

小湖北(袁怀平)西:

HRCT不理解这个解剖后面就没法理解病变的影像表现

雪舞(张雪燕):

通过以上的文字和图片，跟大家一起复习了肺小叶的解剖

雪舞(张雪燕):

我们再看下几个需要注意的问题

小湖北(袁怀平)西:

这些次级肺小叶的结构正常HRCT上大部分基本看不到

雪舞(张雪燕):

1、小叶中心细支气管＝细支气管＝小叶支气管。小叶支气管名字比较多

2、分级：小叶细支气管（伴行小叶动脉）－终末细支气管（伴行终末小动脉）－呼吸细支气管（伴行腺泡动脉）。

3、小叶间隔厚度＝脏层胸膜厚＝0.1mm。

4、次级肺小叶（肺小叶）>初级肺小叶。

5、小叶间隔正常时，只能在肺的某些部位如近膈肌处、前外侧胸壁以及肺尖处可见，但看到不完整的小叶间隔。

6、腺泡约0.6-1cm，一个肺小叶包含3-5个腺泡。

雪舞(张雪燕):

一个肺小叶有3-5个腺泡，约30-50个初级肺小叶

雪舞(张雪燕):

这里肺小叶就是次级肺小叶

卜:

初级肺小叶要解释一下

小湖北(袁怀平)西:

@卜学勇国防科技大学医院放射科   现在一般不提初级肺小叶，因为认为在HRCT上意义不大

小湖北(袁怀平)西:

所以大家忽略这个概念即可

小湖北(袁怀平)西:

只用记住次级肺小叶的概念和解剖

小湖北(袁怀平)西:

所有HRCT的基础都是在次级肺小叶的基础上来说的

小湖北(袁怀平)西:

@航天中心医院影像于海涛  初级肺小叶具体指什么？

小湖北(袁怀平)西:

腺泡？@航天中心医院影像于海涛

影像y:

腺泡

小湖北(袁怀平)西:

因为我学这个的时候已经基本没有这个概念了

雪舞(张雪燕):

是的

雪舞(张雪燕):

HRCT提到的肺小叶是次级肺小叶

雪舞(张雪燕):

oK，我们来开始第一个征象

雪舞(张雪燕):

   树芽征与分支线影—是指炎性渗出物或干酪样坏死物，阻塞小叶细支气管后，在终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，在CT影像上为2mm厚的分支线状影和与其相连的横断面细支气管中心结节， 形似树芽的表现，称“树芽征”（tree-in-bud）。

雪舞(张雪燕):

我的理解

雪舞(张雪燕):

分枝细线影 细线影末端略膨大的结节=树芽征

雪舞(张雪燕):

标记即为树芽

雪舞(张雪燕):

CT表现—多在肺外围支气管末梢呈2-4mm(也有人说2-5mm)大小结节与树枝状的高密度影。

雪舞(张雪燕):

        意义—多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛发性细支气管炎及肺结核播散病灶，其他肺部感染性病变

雪舞(张雪燕):

现在来实战下，请出您认为的树芽

雪舞(张雪燕):

请标出您认为的树芽

小湖北(袁怀平)西:

对不？

雪舞(张雪燕):

对，这是很典型的图片

雪舞(张雪燕):

这是一张CT与病理对照图

雪舞(张雪燕):

这是CT与大体标本的对照图

雪舞(张雪燕):

补充下树芽征一般远端稍膨大，大于近端的线样影，而血管远端越来越小

张莲:

对。鉴别重点

小湖北(袁怀平)西:

   见到树芽征几乎百分之百考虑感染，这句话虽然有点绝对，但是强调树芽征在感染中的重要性；特别是气道来源的早期感染，一定要去找树芽征

雪舞(张雪燕):

是的是的

雪舞(张雪燕):

这个南大也反复强调过

雪舞(张雪燕):

树芽=感染

影像y:

树芽征主要是小叶核心增粗，小叶核心的动脉、支气管、淋巴管都可以，最多见是气道来源

雪舞(张雪燕):

我们来看第二个征象

雪舞(张雪燕):

CT表现—在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）

意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等。

雪舞(张雪燕):

这是常见的征象

雪舞(张雪燕):

“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时

“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时

雪舞(张雪燕):

PS：小叶细支气内径为1mm，壁厚0.15mm，只有在扩张的时候，HRCT或薄层CT才能发现；正常人，同级别的小叶细支气管内径略小于伴行的肺动脉，两者的比例为0.7，如大于1.0则视为异常，但部分老年人该比例可介于1-1.5之间，如果该比例大于1.5，则视为支气管不可逆性异常，即支气管病理性扩张

雪舞(张雪燕):

请问：小叶支气管内经和伴行的肺动脉那个粗点？

保存:

动脉

影像y:

这个解决了我的问题！工作中经常看见老年人支气管超过伴行动脉管径

雪舞(张雪燕):

正解

雪舞(张雪燕):

   一般而言段以上支气管不易扩张，因为软骨成分多，较硬；而远端细小的支气管轨道征较少见轨道征，因为容易黏液栓塞，显示腔的不太多

小湖北(袁怀平)西:

   轨道征和印戒征大家应该问题不大，但是需要注意与哮喘，慢支和呼吸运动伪影鉴别

小湖北(袁怀平)西:

   经常会有人把哮喘和慢支的都报错了，报成支扩了；呼吸运动伪影也更是很多人不认识

雪舞(张雪燕):

呼吸运动可以通过冠状位去看

影像y:

伪影时一般能看到＞2个管壁

影像y:

哮喘如何？

雪舞(张雪燕):

冠状位看膈面，会有2个膈面

小湖北(袁怀平)西:

@张雪燕萧山医院   运动伪影不一定可以看到这个，有些老师拿到的是胶片也不容易分辨

张莲:

我碰到过明显的。一般呼吸伪影位于下肺？

小湖北(袁怀平)西:

@张莲嘉定中医院  对，呼吸伪影下肺更多见

小湖北(袁怀平)西:

@张雪燕萧山医院   有没有典型的片子？哮喘，慢支和呼吸运动伪影的？

影像y:

心脏伪影

小湖北(袁怀平)西:

哮喘

雪舞(张雪燕):

可逆性气流受限

影像y:

哮喘支气管会扩张，是疾病的表现？@西京影像  袁怀平

小湖北(袁怀平)西:

@航天中心医院影像于海涛   这个不是支扩，是气道反复高反应，气道壁重塑，造成的气道壁的增厚，但是管腔由粗到细的形态存在，这是和支扩的鉴别要点

张莲:

能具体讲讲哮喘和慢支影像学区别要点？

小湖北(袁怀平)西:

大家可以以后多多关注一下哮喘的肺内气道改变，很明显

小湖北(袁怀平)西:

对。就这个第2条，很重要

颜汐:

请问支气管扩张的特异表现具备几条可以诊断呢

小湖北(袁怀平)西:

@广汉市人民医院呼吸颜小艳   这4条任何一条都可以诊断支扩

小湖北(袁怀平)西:

其实说的都是一个意思

张莲:

4也单独可以？

小湖北(袁怀平)西:

可以

颜汐:

第二条是无逐渐变细持续2cm，有时候很容易达到这个标准

颜汐:

无逐渐变细必须要从支气管分支点开始算？

小湖北(袁怀平)西:

@广汉市人民医院呼吸颜小艳   是的

颜汐:

谢谢群主，原来没有注意到这一点，以后工作中继续留意

小湖北(袁怀平)西:

气道由粗到细的形态还存在，这一点鉴别哮喘，慢支和支扩非常重要

小湖北(袁怀平)西:

特别是影像科的老师们不要轻易就报支扩了

Nancy:

@西京影像  袁怀平哮喘的病理是可以理解为支气管壁増厚，粘膜肿胀充血，局部粘液栓塞。哮喘是气道慢性炎症性疾病

雪舞(张雪燕):

这两张是慢性支气管炎继发柱状支气管扩张

张莲:

无逐渐变细必须要从支气管分支点开始算？

小湖北(袁怀平)西:

@张莲嘉定中医院  我理解的任何一段应该都可以吧

落幕的季节:

嗯，那刚提到的呼吸伪影又怎么看、。

我:

呼吸伪影所致双重血管误认为轨道征，通过观察周围肺組织，如双叶间裂影或双重膈影可鉴别

Nancy:

这两张图合的太好了

雪舞(张雪燕):

这时候要注意全肺的变化，如果有肺气肿很明显，很多都是假阳性

张莲:

黏液拴

小湖北(袁怀平)西:

支气管扩张可以见于哪些疾病？各自的鉴别是哪些？

我:

支气管闭锁

张莲:

慢阻肺

张莲:

慢性间质性纤维化

雪舞(张雪燕):

支气管扩张见于肺感染，肺部肿瘤，支气管先天发育不全

雪舞(张雪燕):

感染可以有细菌，病毒，真菌，支原体

保存:

ABPA，还有Karten综合征

我:

免疫异常(囊性纤维化，纤毛不动综合症……)

我:

kartagener

保存:

纤毛不动综合症……)就是这个

Nancy:

感染，免疫，先天，和其它如气道阻塞等

小湖北(袁怀平)西:

这是我自己的PPT奉献给大家

雪舞(张雪燕):

这个算支扩吗?小孩子的支原体肺炎

小湖北(袁怀平)西:

恩，这个属于感染

我:

牵拉性支扩

颜汐:

可以诊断中叶综合症吗？

小湖北(袁怀平)西:

中叶综合征不是一个具体的疾病

雪舞(张雪燕):

它只是一个征象

小湖北(袁怀平)西:

影像上最好不要下中叶综合征

雪舞(张雪燕):

我们先看下上图

雪舞(张雪燕):

左主支气管肺癌堵塞支气管，以远支气管粘液栓

雪舞(张雪燕):

扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列

雪舞(张雪燕):

支气管粘液栓需要注意的是强化，粘液栓强化提示恶性，不强化提示炎性

雪舞(张雪燕):

我们来看下一个征象

雪舞(张雪燕):

这个图想到什么

雪舞(张雪燕):

看下支气管的形态

颜汐:

枯树枝

雪舞(张雪燕):

“肺炎型”肺癌;

其病理基础为癌细胞沿细支气管和肺泡呈附壁式生长，由于癌细胞分泌粘液，使肺泡腔充满粘液，细支气管壁及肺泡壁增厚但结构仍旧保留。“枯树枝样”改变。

雪舞：

以上均为结核

雪舞(张雪燕):

这是一例结核

影像y:

这个还有树丫

影像y:

是

雪舞(张雪燕):

嗯，腺泡结节大于树丫

雪舞(张雪燕):

树丫也是结核播散的一个征象

雪舞(张雪燕):

   碎石路征（Crazypaving appearance）在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。

      最常见于肺泡蛋白沉着征，以前曾认为PAP特异性表现。后来认为也见于：结节病，非特异性间质性肺炎，机化性肺炎（COP/BOOP），感染（PCP，病毒性，支原体性，细菌性），肿瘤（BAC），肺出血，水肿（心衰，ARDS,AIP）

雪舞(张雪燕):

不过我这里只有PAP的图片

雪舞(张雪燕):

地图背景下，细线影 磨玻璃影

雪舞(张雪燕):

中间有未被累及的小叶

雪舞(张雪燕):

这是一例我们这个月确诊的PAP

雪舞(张雪燕):

这个地图状

影像y:

这个要是呼气相要考虑马赛克了

颜汐:

马赛克是呼气相特有的吗@航天中心医院影像于海涛于老师

雪舞(张雪燕):

这张是马赛克

雪舞(张雪燕):

找不同

颜汐:

可以理解为通气血流比例失调都可以引起马赛克哈

颜汐:

不管是气道异常还是血流不足

雪舞(张雪燕):

   在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中。

小湖北(袁怀平)西:

   马赛克样改变，有两种病理基础:1小气道来源，小气道的狭窄，导致部分肺组织过度通气（空气潴留）  2  血管源性，血管的闭塞或变细致相应区域血流减少！统称为马赛克样改变，后者因为和血流灌注有关所以也称为马赛克样灌注！

小湖北(袁怀平)西:

   二者的相同点：密度较低区域是病变区域，较高区域是正常区域，容易被误诊为较高区域为磨玻璃病变！

影像y:

看低密度区血管

小湖北(袁怀平)西:

二者的鉴别：1  血管来源病变区域肺动脉比相同区域细，稀疏！2  吸气和呼气像同时对照看！气道来源两者之间的对比反差更大，而血管源性二者几乎没有差异！

雪舞(张雪燕):

群主=深度

影像y:

要对比看，所以要告诉是不是呼气相

小湖北(袁怀平)西:

@贵港医院_影像_冼成   是小气道的病变，CT上看不到，只能通过所供应区域的气体含量来判断

雪舞(张雪燕):

还有最后一个征象

雪舞(张雪燕):

   胸膜下弧线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。由分裂的小叶间隔纤维化而形成。

   小叶间隔及中心结构增厚表现为：通向胸膜的1-2cm的线状影或呈多角形相连的线状影，病变明显时可表现为多角形的网状影，小叶中心结构增厚可表现为中心血管增大，直径大于2-3cm。

   蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm~数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，以胸膜下区、外周为著。多见于肺间质纤维化病变的晚期。间质性病变的蜂窝肺病理上囊壁为折叠破坏的肺泡壁及气道壁。

杨梅:

串珠样小叶间隔增厚

影像y:

结节状增厚，癌性淋巴管炎

颜汐:

癌性可能性最大。结节病，尘肺上肺多见

雪舞(张雪燕):

淋巴周围型分布

颜汐:

蜂窝的病理基础是什么？扩张的细支气管，肺泡管？

雪舞(张雪燕):

   蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm~数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，以胸膜下区、外周为著。多见于肺间质纤维化病变的晚期。间质性病变的蜂窝肺病理上囊壁为折叠破坏的肺泡壁及气道壁。

雪舞(张雪燕):

   间质性病变的蜂窝肺病理上囊壁为折叠破坏的肺泡壁及气道壁

颜汐:

也包括有肺泡的融合吧

雪舞(张雪燕):

肺泡已经破掉了

雪舞(张雪燕):

可以理解为融合

小湖北(袁怀平)西:

蜂窝肺大家理解的病理基础是什么？

影像y:

肺泡破坏？@西京影像 袁怀平

小湖北(袁怀平)西:

@航天中心医院影像于海涛  对

卜:

蜂窝肺：我的理解主要是因为小叶内间隔的增厚

wmmtzss:

是不是就是肺泡

小湖北(袁怀平)西:

   小叶间隔就是房间的墙壁，屋里的东西就是肺实质！当进展为蜂窝肺的时候就是把屋里的东西搬空了，只剩下了墙壁！所以咱们看到的蜂窝肺是大约1平方厘米大小多边形的空腔，代表着肺实质的完全破坏，不可逆！

小湖北(袁怀平)西:

@邳州康华医院放射科，刘国忠   小叶内间质是肺泡表面的纤维网状间质

wmmtzss:

我想应该是在肺泡周围的间叶细胞，毛细血管，

小湖北(袁怀平)西:

小叶间间质是咱们平时说的小叶间隔及其内走形的内容

小湖北(袁怀平)西:

@李海峰浙江舟山医院呼吸   对，这个图片非常好，我很喜欢的一张图片

小湖北(袁怀平)西:

可以很直观的解释次级肺小叶

卜:

这个是不是蜂窝肺？

雪舞(张雪燕):

是

卜:

每一个蜂房的壁，都是小叶间隔还是小叶内间隔？

卜:

蜂窝内部什么也没有，其壁由什么组成？

保存:

我认为是小叶间隔？

小湖北(袁怀平)西:

@卜学勇国防科技大学医院放射科   小叶间隔，也许还有断裂的肺泡壁等

wmmtzss:

我的理解是小叶内间隔，或者几个小叶间隔融合起来

wmmtzss:

所以有大有小

卜:

我也认为是小叶内间隔，但群主认为是小叶间隔

wmmtzss:

次级肺小叶有1-2.5cm大，而蜂窝征一般在0.3到1cm

王兆宇:

在平常组织切片里初级肺小叶很难或无法辨认。

保存:

@王兆宇老师   你怎么理解小叶内间质

王兆宇:

肺泡间隔有些较粗，可能就是初级小叶间隔了。当然次级肺小叶的血管支气管还能分支到几毫米的单位范围

卜:

@王兆宇间质性肺病形成的蜂窝肺，蜂窝的壁由什么构成？

图片来自其他PPT.