肩部撞击症的康复治疗

肩部撞击症的机制

肱骨头压制在肩胛盂中、足够的肩峰下空间 、正常的肩关节囊灵活度，这3个因素中任何1个出现异常均可导致肩部撞击症 （Matsen et al,1990)。

肩关节力偶与尾端滑动机制

肱骨头尾端滑动机制

关节稳定模型

Panjabi, 1992首度提出用以解释脊柱的稳定性，但Lee, 1999加以延伸，适用到所有的关节。

人群中3种主要的肩峰类型 ，其中钩型肩峰较易发生肩峰下撞击症，占40%。

肩胛盂肱关节动态稳定结构之：肩袖、肱二头肌长头腱

 

肩胛盂肱关节静态稳定结构之：盂肱韧带、关节囊、盂唇等

肩后关节囊尤其是下盂肱韧带后束紧张、挛缩，活动时肱骨头中心移向后上方，肱骨头往前移位，前向不稳，盂唇后上撞击（Jobe et al, 1989)。

肩部撞击症的类型

1、外部撞击征（肩峰下撞击征） (Neer ,1972)。
2、内部撞击征  (Walch et al, Jobe and Sidles,1992)。
1）肩胛盂唇损伤 + 关节面肩袖撕裂。
2）又分为前部以及后部。
3、喙突撞击征 (Gerber et al,1985 )(Dines et al,1990) (Okroro et al,2009)，肩胛下肌及附近软组织被喙突与小结节夹击，很少见，需要手术。

肩部撞击症的治疗方案

肩峰下撞击征

1.动作修正,纠正不良姿势.（避免过度内旋、内收，手臂支撑体重等）

2.NSAIDS
3.肩峰下间隙激素注射

4.物理治疗: 

1）软组织牵伸、ROM练习及本体感觉训练

2）外旋、内旋肌力训练
3）疼痛缓解后开展外展肌力训练
5. 6个月保守治疗无效选择手术治疗：
1）肩峰下间隙关节镜减压术

 2）肩峰下间隙切开减压术

肩关节内部撞击征

1.休养，动作修正,纠正不良姿势.（避免过度外旋、外展等）
2.NSAIDS
3.物理治疗:

1）软组织牵伸，恢复ROM及本体感觉训练
2）肩袖肌、三角肌及肩胛肌肌力训练恢复盂肱同步性
4. 3-6个月保守治疗无效选择手术治疗：
1）肩峰下滑囊切除术
2）有肩关节前向不稳：前关节囊折术
3）明显有内旋受限：后关节囊松解术
4）肩袖撕裂：部分，清创术；全层，修补术。
5）盂唇损伤：磨损，清创术；完全脱离或不稳，修补术
6）肱骨后倾角减少：去旋转截骨术

具体的治疗方法—“插口袋”的治疗方式

手插在口袋，以避免走路時晃动肩关节，而导致肩袖炎症恶化。但要注意方式。

肩周软组织的牵伸

肩关节囊后部、胸小肌

Wall Angel （墙上天使）

一个非常好的动作从不同角度牵拉了紧张的胸大肌，胸小肌。你可以找一面墙，身体往后靠，将手臂外展，大臂与前臂呈90度。然后试着将手指以半月形的轨迹往中间靠拢，上背，手臂，头在动作过程中尽量贴紧墙面15-20次。

本体感觉训练与稳定性训练

神经肌肉激活技术YTWL

动作功效：重点强化肩胛骨的稳定性及改善肩胛肱骨节律。矫正驼背姿态及上交叉综合征。

目标肌群：斜方肌中下束、菱形肌、三角肌后束。

动作流程：1.运动员姿态站立-----屈膝屈髋各90度，膝关节位于足尖正上方，抬头挺胸收腹立腰。2.大拇指朝上，水平侧平举至大写T，后转至Y，最后收至W。依次完成动作若干次。

易错动作：耸肩、大拇指未朝上、弓背。

仰卧手臂被动对抗训练

目的：激活手臂深层肌肉，维持肩关节正常的肩肱节律。

要领：仰卧位屈髋屈膝，保持脊柱正常的生理曲度，肩胛骨紧贴于地面， 

手肘在肩关节正上方，治疗师在患者手腕处给不同方向的阻力， 

在此过程中患者的手肘始终维持在肩关节的正上方，全程保持自然呼气。 

组数：3组次数:20-30秒。

运动机能贴布（肌内效贴布）

主要作用：提升本体感觉、神经反馈，减轻疼痛、改善肩关节运动控制。

肩关节周围肌力训练

肩袖等长、等张肌力训练

肩袖肌群的等速训练（Davies, 2011）

“没钱了”动作训练 （No money drill）

主要的动作过程是肩关节外旋活动。双手横握住一根弹力带，大臂贴紧体侧，肩膀下沉，肩胛骨向中间靠拢。在这样的情况下，将肩关节外旋，也就是拉开弹力带。

仰卧位壶铃（也可以用哑铃等）肩胛前引

目的：加强前锯肌，促进肩胛骨上回旋的能力，防止“天使翼”的产生。

要领：仰卧位屈髋屈膝，两腿分开与肩宽，保持骨盆腰椎胸廓下巴额头尽量在一水平面，肩胛骨紧贴地面，手持壶铃在肩关节正上方，呼气时做肩胛前引的动作，吸气还原。组数:3组；次数:12-15次 。

弹力带前推

在事先设定好肩胛骨的情况下，将弹力带往前推，或者如右图进行动态环抱。重点也是增强前锯肌。

站立水平外展或者X外展

目的：增强肩后部、背部肌群，建立“后方优势”的肩周肌力平衡模式。

肩部撞击症治疗的循证医学依据

证据等级：

一、运动疗法是否有效？ 

包括牵伸、肌肉放松技术、运动控制、肌力训练等，运动疗法的短期、长期疗效优于对照组（激光治疗）。（Brox et al,1993，1999）

运动疗效的短期疗效优于无干预组（Ludewing et al,2003) ，几个前后对比实验显示运动疗法对疼痛、改善ROM、自我感觉的功能有效 。（Conroy et al,1998), (Bang et al,2000)(Nykanen et al,1995)（Roy et al,2008)（Level 1 、 Level 2 和 Level 3）

二、手法治疗是否有效？ 

主要指盂肱关节松动术，颈椎、胸椎、肩胛带的小关节及软组织松动术等，手法治疗结合运动疗法对于疼痛、功能短期效果优于单独运动疗法。（Bang et al，2000）

手法治疗结合软组织松解与运动疗法效果优于单独给予软组织松解与运动疗法。（Conroy et al, 1998)

盂肱关节松动术与动态关节松动术结合运动疗法对于疼痛、功能比较单独运动疗法有临床差异但无统计学差异。（Aimie et al, 2006)

2周动态关节松动术与安慰性动态关节松动术相比对于疼痛、无痛关节活动度有显效。（Delgado-Gil J.A. et al, 2015)

胸椎手法治疗与安慰性胸椎手法治疗相比对于疼痛、功能无显著差异。（Kardouni J.R. et al, 2015)

三、激光治疗是否有效？ 

激光疗法相比较安慰剂激光对于疼痛、自我报告功能、AROM、僵硬等短期更有效；相比较NSAIDS对于ROM更有效。（England et al,1989)

激光疗法相比较安慰剂激光对于疼痛、肌力、压痛等更有效。（Saunders et al,1995)

激光疗法结合ROM训练相比较安慰剂激光结合ROM训练对于疼痛、ROM、功能、肌力无差异。（Vecchio et al,1993)

激光疗法结合冰敷、运动疗法相比较安慰剂激光结合冰敷、运动疗法对于疼痛、ROM、功能、肌力无差异。（Sebnem et al,2010)（Level 1 、 Level 2）

四、超声波治疗是否有效？ 

超声波结合运动疗法相比较安慰剂超声波结合运动疗法对于疼痛、功能、ROM在治疗结束、4、12个月后的结果无差异。（Nykanen et al,1995)

超声波相比较安慰剂超声波结合针灸、激素注射、NSAIDS对于疼痛、功能、ROM无差异。（Berry et al，1980）

超声波相比较安慰剂超声、激光、或结合运动疗法未显示显著优势（荟萃分析）（Desmeules F et al,2014） （Level 1 、 Level 2）

五、针灸是否有效？ 

针灸相比较安慰剂针灸结合超声波、激素注射、NSAIDS对于肩部疼痛、功能、ROM无差异。（Berry et al，1980）

针灸相比较安慰剂针灸对于肩部疼痛、功能、ROM短期更有效，长期（4个月）无差异。 (Kleinhenz et al,1999)

针灸对于管理肩痛短期有效，长期无效 (系统性综述）。（Philadelphia et al,2001）（van der Heijden et al,1997）（Level 2）

六、运动疗法与手术比较结果如何？ 

手术治疗与运动疗法比较3个月、6个月及2.5年结果无差异 。（Brox et al，1993,1999）
手术治疗与运动疗法比较6个月时结果无差异，但1年后手术治疗疼痛减轻更明显 。（Rahme et al,1998) （Level 2）

临床推荐（Grade B)

1. 运动疗法（牵伸肩关节前后部、肩袖及肩胛肌群肌力训练）相对于不治疗：推荐

2. 针对改善肩关节活动度与疼痛的运动疗法结合肩关节松动术：推荐

3. 相对于手术，运动疗法作为第一选择：推荐

4. 低剂量激光治疗作为运动疗法的补充：不推荐

5. 对于不能进行运动疗法的患者予激光治疗：推荐

6. 超声波作为运动疗法的补充或单一治疗：不推荐

针灸治疗作为单一治疗：不反对也不鼓励

本期编辑：Sunny