【热点文章】刘鸣：运用saah精准心电图鉴别室性节律和室上性节律

作者：刘鸣（武汉亚洲心脏病医院）

前言

　　心电图学对于室性心律失常的定义是：起源于希氏束分支以下的异位激动。起源于心室的心搏在传统心电图中呈现出具有特征性的宽大畸形的QRS波（QRS波间期≥120ms），形态完全不同于窦性（室上性）QRS波（时限＜120ms，正常成年人通常在80-110ms），因此大多数室性早搏与室上性早搏在传统心电图中易于鉴别。

　　然而，在少数情况下，有些起源于心室的异位心搏在传统心电图中表现为窄的QRS波，如室性起搏点越接近室间隔则QRS波越窄；起源于分支的室性节律以及不同部位的心室起源点同时激动两侧心室形成融合波而使室性QRS波正常化等，这些原因导致在传统心电图上表现为窄的室性QRS波与室上性心搏不易鉴别。同时，有些起源于交界区以上部位的异位心搏却可以表现为较宽的QRS，如交界性节律伴有束支阻滞；提前程度比较明显的房性早搏的异位P波落在前一心搏的T波中难以被发现等，这些原因导致在传统心电图中表现为宽QRS波的室上性节律不易与室性节律相鉴别。而且，由于希氏束位于室间隔内，虽其属于房室交界区的一部分，但起源于希氏束旁的异位QRS波却同时兼具室上性和室性QRS波的特点，如形态与窦性（室上性）完全不同，但QRS波间期却在120ms以内，在传统心电图上与起源于高位室间隔或心室内传导束分支的窄的室性QRS波难以鉴别。因此，正确判断异位节律起源于室性还是室上性，将影响患者临床治疗和预后，具有非常重要的意义。

方法

　　使用精准心电图与传统心电图同步记录心律失常。通过体表、无创描记窦房结-心房-房室结-希氏束等电活动的精准心电图（SAN-A-AVN-HIS ECG  saah-ECG）是基于心脏传导系统不同部位的电生理特点真实记录不同部位波形特点，并可实现逐搏记录。

结果

　　我们记录了178例病人共619例次检查，发现传统心电图可以明确诊断为正常窦性心律以及房性早搏的病例，其室上性QRS前均可以见到这样的由3-4个小波组成的前沿波，并且这些前沿波振幅随时间轴增大，最接近QRS波起始的前沿波振幅最高（图1、图2）。并且通过记录14例心房颤动的病人，发现每一个室上性QRS波前都同样具有这种3-4个小波组成的前沿波（图3、图4）。

　　我们也记录了4例传统心电图可以明确诊断为室性早搏的病例，发现室性QRS波前没有这样的代表起搏驱动电流的前沿波（图4）。

讨论

　　AVN主要由过渡细胞（T细胞）组成，结细胞（P细胞）较少。正常情况下，窦房结的冲动到达AVN后，停留约40ms后（房室延搁）下传心室，其传导功能发挥作用。在正常心律情况下，PR间期范围内的房室结只有传导功能，它不需要启动冲动的起搏功能。由于各种原因导致无窦性节律、无下传、房室分离时（即AVN传导功能消失），作为自律传导系统的第二站——AVN则发挥其起搏功能。由于AVN具有与SAN相似的细胞成份，其起搏功能类似SAN“没有一个细胞可以作为起搏点，而是在功能上像一个电偶联的振荡器，由于互相连接而同步发放”［1］，因此可以产生两个或三个独立的前沿波，然后连接希氏束和束支波形。但是，组成房室束及其分支，并广泛分布于心内膜与心室肌相连接的浦肯野氏纤维（束细胞），则不具有P细胞这样的起搏功能，当然就不会产生前沿波。所以，起源于SAN和AVN的室上性QRS波前可以出现前沿波并可以被saah-ECG所记录，成为鉴别QRS波为室性起源或室上性起源的重要依据。

　　菲士公司研究团队发明的专利技术：体表-无创-实时-逐搏扫描技术，使我们可以看到节律的发生信号（在QRS波前的由数个小波组成的前沿波）。借助saah-ECG与传统心电图同步显示，运用saah-ECG中异位QRS波前是否具有前沿波的新方法来判断异位心律起源于室性或室上性，是在传统心电图技术基础之上的一种创新性方法，临床应用前景广阔。

 

参考文献：略

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