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心电图诊断 这里先讲一讲心电图诊断内容。一般心电图诊断包括以下几个方面。 ① 心律类别。这是心电图诊断第一点内容。通常心律类别分两大类：窦性心律与异位心律。 ② 心电图正常与否。一般习惯把心电图分为：正常心电图、大致正常心电图、可疑心电图与不正常心 电图四类。 ③ 心电图改变符合临床诊断时可慎重表明临床诊断。如符合急性下壁心肌梗死心电图，提示左室肥大 伴劳损等。 ④ 异常心电图时注明是否需要复查，必要时要注明与前一次心电图对比。如可疑急性心肌梗死必须建 议在3-4小时后复查对比一确诊。确定急性心肌梗死后初2-3天一般每天要复制心电图2-3次。急性心肌梗死复查心电图一般要与上一次心电图对比，以观察心电图演变过程，或是否有梗死范围扩大等。 正常心电图诊断为：1）窦性心律。2）正常心电图。 如果属于异常心电图一般第2个诊断多省去不正常心电图或异常心电图这个诊断，直接诊断异常心电图内容。如1）窦性心律。2）T波改变（V4-V6导联T波倒置，V1、V2正向）。 通常异常诊断中把主要诊断——符合急性前壁心肌梗死心电图、ST-改变、符合低血钾心电图诊断等主要诊断或最有意义的诊断放在最后一点诊断，次要诊断放在中间诊断。如：1）窦性心律。2）电轴轻度右偏。3）顺钟向转位。4）符合右心室肥大心电图（这样诊断就要求报告单上描述有右心室肥大相关内容。不然，需要把右室肥大的特征分别列举诊断，最后提示符合右心室肥大心电图）。这里符合右心室肥大心电图就是该患者最有意义的诊断，电轴轻度右偏、顺钟向转位属于较次要的诊断。 如果该心电图为异位心律，诊断的第1点是异位心律，第2点就是主要的异位节律诊断。如：1）异位心律。2）心房颤动。3）室性并行心律。4）左室高电压。5）ST-T改变（I、II、aVL、V4-V6导联ST段水平或下斜型压异位节律低伴T波倒置）。6）提示左室肥大可能，请结合临床。这里2）心房颤动是主要的异位心律，左室肥大算主要诊断。 第一节 有关心律失常的基本知识。 一、 心律失常 正常心脏的激动发源于窦房结，激动通过结间束及心房肌传导，使心房除极，再经房室间的正常通道----房室结传导到房室束、两侧束支、浦氏纤维，最后达到心室肌，使心室除极。在正常的情况下，正常窦性激动按照上述顺序传导，在各个部位传导时间都有一定的范围，这样的心电图就是正常的。 心律失常是指激动形成和/或激动传导的顺序和速度发生异常所致的心脏节律和/或速度改变。 如果出现①激动起源于窦房结以外；②窦房结发出的激动频率过快、过慢或节律不整齐；③激动不按照上述顺序传导或从额外的附加通道传导，使心脏激动顺序异常；④激动传导经过部位时间延长、缩短或传导中断等等情况，便称为心律失常。 所以心律失常就可以归结为：①激动起源异常；②激动传导异常；③激动起源与传导均异常三类情况。 实际上激动起源异常与激动传导异常密切相关，传导异常可成为异常激动的起源，例如单向传导阻滞和缓慢传导引起的折返激动产生的异位激动、旁道逆传引起的房室折返性激动；另一个方面，激动起源异常也会造成传导异常，如心房扑动几乎总伴随着房室传导异常，室性搏动使心室除极的顺序永远与正常传导不同等等。 （一）常见心律失常诊断有关概念—心电现象及相关的心电图特征 1、 早搏、配对时间与代偿间歇 早搏就属于一种心电现象，具体室性早搏，房性早搏是这个心电现象里的具体内容 什么叫早搏？早搏亦称期前收缩、过早搏动，或额外收缩，是最常见的心律失常。 早搏基本心电图特征是：较基本心律提早出现的QRS-T波群或P`-QRS-T波群，其后有一个较正常延长的“代偿间歇”，偶见呈插入在正常两个P-P或R-R中间。 配对时间 就是早搏的P波或QRS波与前面正常下传的P波或QRS之间的时间间期。即房早的P-P`间期或室早的R-R`间期。有学者也称它为联律间距或偶联时间。一般折返机理形成的室性早搏的配对时间是恒定的，室性并行心律、多源性室早间的配对时间室不固定的。窦性或房性反复心搏的形成机理也是折返，所以其配对时间P-P`也是恒定的。 代偿间歇 也称回转周期或早搏后间期，是指早搏的P`波或QRS波与下一个正常下传的P波或QRS波的时间间期，即房早的P`-P间期或室早的R`-R间期。一般室性早搏与交界性早搏的代偿间歇是完全的，房性早搏的代偿间歇多是不完全的。 图1-1 室性早搏四联律、配对时间与代偿间歇图例
这份图上面已经做出明确的标注，标注出了联律间距为420ms，代偿间歇为1260ms。联律间距420ms 代偿间歇1260ms=正常两个R-R间期1680ms，所以称代偿完全，如果小于两个R-R间期1680ms就呈代偿不完全。 根据异位起搏点的起源部位，早搏可分为：窦性早搏、房性早搏，交界性早搏和室性早搏。以室性早搏及房性早搏最为常见。 其中每分钟早搏大于5次（以前曾用10次/分的）称频发性早搏，每分钟小于5次称偶发性早搏。动态是每小时大于30个（即24小时大于720个）为频发性早搏。 在频发性早搏中，早搏与主导节律可以成对或成组地出现（连续出现3组或3组以上），此又称之为“联律”，常见联律有二联律与三联律。前者是指早搏与窦性心搏交替出现，后者为每二个窦性心搏后出现一个早搏。但有人认为必须是每一个窦性搏动后出现一对早搏（成对早搏）方能认为是真正的三联律。不管那种早搏，可以表现为单发早搏、成对早搏（连发两个）、插入行早搏、短阵心动过速（早搏连发3个或3个以上-----中间不能插有正常的QRS）。 早搏可根据其形态与配对时间分为：单源性早搏、多源性早搏和多形性早搏。此外，根据早搏发生的原理及其基本搏动关系，早搏又可分为“配对型早搏”、“并行心律型早搏”、及“回头心搏”（反复搏动）三种类型。早搏的发生机理目前多用异位起搏点兴奋性增高与折返激动学说来解释，极少是触发机制形成的。 具体有关早搏知识后面还要专门讲述。这里讲其基本知识就讲这些。 2、逸搏、逸搏心律、加速性逸搏心律与阵发性心动过速 逸搏（escape beat）系指窦性起搏点或基本心律起搏点发放激动的频率过缓（心动过缓、长P-P或长R-R间歇）、激动形成障碍（停搏）或激动传导障碍（窦房阻滞、房室阻滞）时，在长间歇后延迟出现的1~2次低位起搏点的激动，是属于生理性保护机制所引起的继发的被动性心搏。也就是延迟被动出现的另一个源心房或心室搏动。如连续3个或3个以上逸搏就称逸搏心律。 一般逸搏R-R间期基本固定，偶见部分逸搏R-R间期不固定，相差0.08秒以上，称不匀齐的逸搏。这种情况多见于极缓慢的逸搏心律。其产生原因与异位节律点阶梯现象有关。阶梯现象又称起步现象，是指一个起搏点开始起搏或受抑制后恢复起搏时需要一个短暂准备过程，才能趋向稳定。交界逸搏或逸搏心律不规则要注意是否与窦性节律间形成不完全性房室脱节，出现隐匿性传导影响，室性逸搏不规则要注意多源性逸搏。 图1-2 二度AVB长R-R间歇交界性逸搏
本图前面一组心电图心率88次/分，P-R间期一致（0.19s），在两组P-QRS-T波群间有一个落在应激期P波没有下传（两组前后还有一个P波没有下传），产生一个长达1.72秒的R-R间歇，间歇后一个QRS波与窦性下传的QRS虽稍有差别，但QRS形态基本一致，时限一致，与其前的窦性P波距离仅0.10秒，与正常窦性下传P-R间期0.19秒相差甚远，不可能是其前面的窦性P波下传的，故考虑交界性逸搏。 该逸搏来自哪里？窄QRS，这里考虑来自交界区异位节律点。其形态稍畸形可以考虑伴轻度四相差传。这种逸搏是机体自我保护的一种机制，目的是防止窦性停搏时间过长引起更严重的情况：脑缺血导致阿斯综合征等。 本图的交界性逸搏的逸搏周期分别为1.72秒（相当34次/分）、1.65秒（相当36次/分），相差0.07s。一般逸搏心律R-R是基本整齐的，相差极少超过0.04s。这是由于逸搏频率过慢所致。逸搏周期过长可能出现逸搏间距不齐。 如果这个逸搏的QRS与窦性不一致，是宽大畸形的QRS波就是室性逸搏。 图1-3 三度AVB交界性逸搏心律
这份图的特征是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均80次/分，心室率42次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞心电图，也就是阻滞型房室脱节。这份图的 QRS时限正常（0.10秒），形态正常，心室搏动属于交界性逸搏心律。如果没有逸搏结果不堪设想。 注意本图R-R间期最大差别达到0.031s，一般所谓心律整齐的R-R间期＜0.04s属于正常范围，没有绝对规则的心律。偶见差别达到0.08s，甚至更多，关键的是P与QRS无固定关系就可以认为是逸搏心律。 图1-4 三度AVB室性逸搏心律
这份图的特征也是P波有P波的规律，QRS波有QRS波的规律，心房率平均93次/分，心室率30次/分，P波与QRS波没有任何关系（P-R不等）的三度房室传导阻滞心电图，属于阻滞型房室脱节。这份图的QRS呈左束支阻滞图形，QRS时限0.14秒，心室搏动属于室性逸搏心律。 这份图怎么诊断？ 在网上我给一份像这样的三度房室传导阻滞的心电图下了这样的诊断：1/、窦性心律。2/、三度AVB。3/、室性逸搏心律。结果有网友说我诊断错了，明明心室律是室性的，为什么下窦性心律？ 过缓的逸搏心律或加速性逸搏心律。一般频率在该起搏源自主心律的频率范围内的过缓性逸搏就称逸搏心律、自搏律或自主心律。如交界区的自主心律的频率是40-60次/分，室性自主心律的频率是20-40次/分。当出现频率在这个范围内的逸搏心律就称为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。 上面举的都是传导阻滞情况下的交界性逸搏或逸搏心律，不是传导阻滞同样可以出现交界性逸搏心律。一般在窦性心动过缓伴不齐，室性逸搏心律在没有高度以上的传导阻滞情况下，很少见。窦性心动过缓伴不齐的情况下，见到的是加速性室性逸搏心律。 图1-5 显著窦性心动过缓伴不齐下出现的交界性逸搏
这是网友风的图，考虑病态窦房结综合征。这份图上能看到5个窦性P波（蓝色线条处），P-P间期分别是1.7、4.04、2.5、2.5秒。估计在4.04秒中间逆行P波后不远处会有一个窦性P。由于逆行P的出现，心房处于绝对不应期，无法传入心房。 这份图能看到四个交界性逸搏的QRS，其中两个是连发的。逸搏周期为1.52-1.54秒，相当39次/分。 为什么说这几个逸搏QRS是交界性的？主要看2点：1）QRS宽度0.08秒；2）逸搏的QRS与第1个及后2个窦性P波下传的QRS形态、电压基本一致。
图1-6 窦性心动过缓伴不齐下出现的交界性逸搏心律
本图平均心房率要55次/分，相邻或不相邻的P-P间期之差都达到0.16秒，符合窦性心动过缓伴不齐的心电图特征。心律并不是很慢，但出现了逸搏周期仅1.0秒的交界性逸搏心律。 加速性逸搏心律就是其频率比自主心律的频率要快一些的逸搏心律。如交界心率达到60次/分以上，室性心律的频率达到40次/分以上出现的逸搏。说明下级起搏点的兴奋性相对高一些。讲基础部分讲P波方向时到的房性心律、交界性心律就属于这一种。当下级起搏点的兴奋性进一步增高，起搏频率更快，达到一定频率后，室上性心律的频率达到160次/分就称阵发性心动过速。如阵发性房性心动过速、阵发性交界性心动过速与阵发性室性的心动过速。如下面的图例就属于这类心律。 图1-7 加速性交界性逸搏心律
这份图窦性P-P基本整齐，只是中间插入了1个提前的房性早搏的P`波，P`-R>0.12秒。后面连续3个窦性P波好像都下传心室，但P-R稍有不一致。在此之外两侧的QRS都与P波无关，基本上落在QRS中偏后，在QRS后露出半边P波，说明这些QRS是与P波无关的，但形态与窦性下传及房早下传的基本一致，所以这些QRS被认为是交界性搏动。由于其R-R周期基本整齐，0.70秒，平均心室率85.7次/分，比交界性逸搏明显增快，又没有达到阵发性交界性心动过速160次/分。所以称加速性交界性逸搏心律，或非阵发性交界性心动过速，或加速性交界性自主心律。 值得大家记住的是：阵发性室性的心动过速的诊断多数使用心率在100-200次/分的范围。不同的书本讲法不一致。郭继鸿主编的“周氏实用心电图学”仍使用心室率在140-200次/分才诊断阵发性室性心动过速的标准，个别可以低至120次/分。在这个频率之下，40次/分之上的称加速性室性逸搏心律。 一般加速性室性逸搏心律，不会明显影响血流动力学，也就是不需要紧急、特别处理的一种室性心律失常。由于室性心动过速是否明显影响血流动力学还受多种因素影响，如心脏代偿功能，心肌的顺应性，每搏搏出量，甚至医生的判断力等因素影响，所以就会出现标准的低限差异。我的看法在140次/分以下诊断室性心动过速 ，达到140次/分以后才诊断阵发性室性心动过速。具体是否需要做紧急处理属于临床医生的事了。 注意：一般书本上把早搏连发3次及3次以上就称为阵发性心动过速。所以阵发性心动过速还应该包括这种短阵的心动过速。 由于大家基本都是在职的心电图医生或内科医生，这类心电图很常见，所以关于早搏与逸搏的图例也不单独举了，分别在相关心律失常里介绍。 未完待续。。。。。。 编辑：温玉阳 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。 |
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