林曦阳 天津市肿瘤医院预防体检中心化验室 【前言】 日常体检过程中，常会遇到肝功能指标异常的受检者，而随着体检相关知识的普及宣传，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）两种肝功能指标的异常已经得到受检者的足够重视，数值略有异常也会积极复查，但另一方面，却忽略了肝功能的其他指标，甚至对于高出三四倍、乃至十几倍的都不以为意。正是由于受检者（甚至也包括医生）对于肝功能其他指标的认知不足，并且对B超检查结果的过度依赖，导致无法通过化验指标尽早、及时的发现、诊断疾病。 本组案例是通过关注一个受检者在连续四年中共七次肝功能数值变化，针对最终确诊疾病，总结出的肝功能指标变化趋势及规律，同时根据本组案例的经验，指导后续受检者对该病的及时诊断和治疗。 【案例经过】 某高校教师，女， 47岁（2013年），在体检中心查体4年，上腹B超一年一次，化验室检查一年两次，具体结果见表一，未列举项目并未明显异常。 （点击图片可放大查看） 表一 该受检者2013年4月首次查体以ALT、AST同时明显升高为主要异常结果受到重视，结合A/G倒置以及其他肝功能结果建议其首先排除肝炎病毒感染并行腹部B超检查，后受检者出国失联随访中断，2013年9月第二次查体，指标依然未见好转，询问4月份B超检查结果并无异常，自述无腹部不适，放弃进一步检查治疗，而本次结果在前一次异常结果的基础上，ALP和γ-GT的升高倍率明显增加， 但B超检查仍未见异常，同时TBIL也无明显升高基本排除肝外胆道梗阻，问诊排除饮酒因素，受检者并未绝经也排除激素水平变化对ALP指标影响，同时全身体检并未发现恶性肿瘤骨转移情况，遂针对肝功能指标异常行保肝药治疗；2014年两次查体ALT、AST指标有所下降，该受检者也并无任何不适，同时B超未见异常，思想松懈，并未主动咨询自行决定继续保肝药治疗；2015年4月，在B超仍未见异常的情况下，肝功能特别是ALP和γ-GT又出现异常反复，比对历次结果，ALB一直保持正常水平，说明肝脏合成蛋白的能力是正常的，而本次ALB水平有所下降，A/G一直保持逐渐减低状态，遂结合以上结果，体检中心化验室通过微信的形式告知受检者可能怀疑的疾病类型并积极敦促其就诊，截图如图一 图一 反馈检查结果，抗核抗体(ANA)阳性，线粒体抗体(AMA)阳性，线粒体抗体M2(AMA-M2)阳性，免疫球蛋白及补体检查，总补体50、免疫球蛋白E、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M均增高，最终确诊自身免疫性肝病(autoimmune liver disease , AILD)。 经过系统治疗，2015年虽B超已发现明显变化，但肝功能明显好转趋势，但值得关注的是ALP和γ-GT仍维持较高水平。 【案例讨论】 AILD是一组具有自身免疫基础的炎性肝病，包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁淤积性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征(OS)，同时AILD起病多为隐匿，好发于女性，特别是40岁以上年龄组多见，该病转氨酶易反复升高，也易延误诊断和治疗，约30.8%的患者就诊确诊时已经发展为失代偿肝硬化，所以总结数值变化规律和经验，体检中及早发现和诊断AILD是必要的也是可行的，通过该受检者总结肝功能数值变化，可以看出，反应AILD最敏感的异常指标不是ALT、AST、A/G、LDH、TBIL等经常科普的项目，而是ALP和γ-GT，这两项指标同时异常升高临床上常见的意义为肝外胆道梗阻、酒精性肝损伤以及肝癌，而往往忽视甚至并不知晓ALP和γ-GT在AILD疾病中的异常表现，在AILD相关文献的报道中，ALP和γ-GT同时异常升高在自身免疫性肝病组中阳性率接近100%。 根据此病例的经验总结，在2015年6月至今，天津肿瘤医院预防体检中心共发现5例疑似AILD，具体结果见表二 （点击图片可放大查看） 表二 五位受检者通过血液检测结果发现ALP和γ-GT升高为首要危险因素，伴有ALB不减低的A/G下降，高度可疑AILD，并最终确诊。通过表二值得注意的是有些受检者ALT、AST并不升高，A/G也并不减低，LDH也没有升高趋势，而只有ALP和γ-GT升高是相对特意的指征。 【总结】 1、ALP和γ-GT同时异常升高在排除肝外胆道梗阻、酒精性肝损伤以及肝癌的情况下，需积极建议排除AILD。 2、不要只是认为ALT、AST是肝功能的唯一敏感指标，任何肝功能结果的异常在排除生理因素的情况下都可能导致疾病的发生发展。 3、体检面对的是健康人，将“健康说成有病”确实需要查体医生以及检验人员多一些耐心和责任心，医从性差是体检面临的一大问题，医务人员在增加自身知识储备的同时要多随访、多问诊。 4、B超和化验检查都扮演着不可替代的重要作用，都是检查手段之一，受精密度、敏感度以及特异度的限制B超也并不能发现某些疾病的早期阶段，所以结合全部结果综合分析才能提高诊断效率。 5、检验人员特别是服务于体检行业的检验人员要善于总结不同项目组合异常的不同意义，虽然都是最基本的化验项目，但是面对的确是所有疾病。 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 检验医学·中华检验医学网 全国最具影响力的检验医学新媒体平台 因为专业所以权威丨投稿联系：12557057@qq.com |
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