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自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，AiLD）是由异常免疫反应攻击自身肝脏引起，以肝脏组织损害和功能异常为主要表现的一类自身免疫性疾病。主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）以及任何两种自身免疫性肝病同时存在或任一种自身免疫性肝病重叠其它疾病的重叠综合征（Overlap Syndrome）。其中，PBC 的发病率和患病率均较高。AiLD 与病毒感染、酒精、药物等所致的传统肝病不同，其特点是血清中存在一种或多种自身抗体。这些自身抗体对AiLD的诊断、分型和鉴别诊断等均具有非常重要的作用。目前AiLD呈全球分布，发病率逐年升高，且起病隐匿，临床表现复杂多样，慢性进展可出现肝硬化、肝衰竭甚至肝癌等，危害性极大。因此，早诊早治对AiLD患者意义重大。本文主要就解读新版“自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识”对AiLD诊治方面的研究进展做一简要概述。 目前，AiLD相关自身抗体已成为临床实验室常规的自身抗体检测项目之一。但由于AiLD相关自身抗体涉及抗体数量较多，且各种自身抗体检测方法不同，从而导致其检测的临床应用难以标准化和规范化。中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会在2020年组织相关临床和实验室专家依据国内外相关文献，并结合国内实际情况及AiLD相关自身抗体检测的临床应用经验，起草共识草案，随后对草案进行讨论汇总形成共识初稿，经召开专家讨论会逐条审议讨论，达成一致意见后形成本共识[1]，旨在提高我国临床医务工作者对AiLD相关自身抗体的临床检测应用范围、临床意义等方面的认识水平，为临床提供规范可靠的AiLD相关自身抗体检测结果报告。 一、AiLD相关自身抗体  AiLD相关自身抗体包括AIH相关自身抗体、PBC 相关自身抗体及PSC 相关自身抗体。AIH 相关自身抗体主要包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体‑1（LKM‑1）抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体、抗肝细胞溶质抗原‑1（LC‑1）抗体等。PBC 相关自身抗体主要包括抗线粒体抗体（AMA）、PBC特异性ANA，ANA特异性自身抗体主要为抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100（sp100）抗体或抗跨膜糖蛋白210（gp210）抗体等。PSC相关自身抗体主要包括核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）等。 二、AiLD相关自身抗体检测的临床应用 AiLD相关自身抗体主要用于疾病的诊断与分类，亦有助于重叠综合征的诊断。对肝功能异常、未明原因的肝胆疾病患者，建议检测AiLD相关自身抗体。根据AIH的诊断标准，行ANA、ASMA、抗LKM‑1抗体及抗SLA/LP抗体的检测。依据自身抗体检测结果，AIH 主要分为以ANA、ASMA 阳性为主，常见于成年人的AIH‑1型；以抗LKM‑1抗体、抗LC‑1抗体为主，多见于儿童的AIH‑2型。根据PBC 的诊断标准，需行AMA 检测，其中AMA‑M2亚型对PBC最具诊断价值。因此，临床上对原因未明的胆汁淤积患者（通常碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高），建议常规检测AMA、AMA‑M2亚型及PBC特异性ANA。PSC是一种原因未明的以肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性狭窄为特征的胆汁淤积性肝病。50%以上的PSC患者，特别是合并炎症性肠病患者存在多种自身抗体，如ANA、pANCA和ASMA等，但自身抗体对PSC无诊断特异性，其诊断价值有限。AiLD相关自身抗体在AiLD分类、诊断中的临床应用，见图1。  此外，自身抗体还可在AiLD患者出现典型临床症状前被检测到，对相关疾病具有预测价值。如ASMA阳性结合肝脏生化指标［丙氨酸转氨酶（ALT）］升高，对诊断AIH 具有一定的预测价值。ASMA 阳性且ALT升高者，经多年随访，部分可确诊为AIH。因此建议，ASMA阳性、肝脏生化指标正常者，需定期随访肝脏生化指标。AMA作为PBC诊断的实验室指标，亦可在生化指标无明显异常的PBC患者无典型症状临床前期检测到。在PBC患者一级亲属中，母女、姐妹间AMA 的共同阳性率为10%~20%，远高于普通人群。因此，在PBC患者的亲属中检测AMA 等自身抗体，有利于疾病的早期发现。PBC诊治的共识、指南亦明确，AMA阳性但不能明确诊断PBC者，需定期行胆汁淤积相关生化指标的随访。总之，检测自身抗体可用于AiLD的预测，对肝脏生化指标正常且AiLD相关自身抗体（如ASMA、AMA等）阳性者，应定期随访，以及进行相关学会指南推荐的其他评估肝脏功能的新标志物检测。以早期评价肝胆功能，或采取其他临床干预措施。 三、AiLD相关自身抗体的检测 1 间接免疫荧光法（IIF）： 间接免疫荧光法（IIF），是进行自身抗体初筛的重要手段, 是自身抗体检测最经典的方法学。目前，以HEp-2细胞作为基质的间接免疫荧光法是抗核抗体筛查的推荐方法。IIF采用组织为基质保留了原基质抗原谱的完整性，一种生物基质可同时检测多达100种自身抗体，检测通量大效率高，特异性也好，阴性结果就可以一次性排除所有与之相关的抗体。此外，IIF也是探索未知自身抗体的经典方法，可检测出目前靶抗原尚不明确的自身抗体或还没办法分离的靶抗原对应的自身抗体。因此，本专家共识也推荐采用以各种细胞、组织为实验基质的IIF来检测AiLD相关的多种自身抗体。AIH、PBC 诊断标准中的相关自身抗体，如ANA、ASMA、抗LKM‑1抗体、抗LC‑1抗体、AMA，采用IIF检测以判读阴性、阳性，阳性滴度值用于评分系统计算积分。ASMA、抗LKM‑1 抗体、抗LC‑1 抗体、AMA 等可采用啮齿类动物（通常为大鼠）的肝脏、肾脏、胃组织为实验基质。ANA、ANCA分别采用HEp‑2细胞、乙醇和甲醛固定的人中性粒细胞为实验基质。IIF检测AiLD相关自身抗体的准确性与试剂、设备、实验人员操作和结果判读等因素有关。临床实验室进行上述自身抗体检测时应有完善可靠的室内质控（包括阴性、阳性）和室间质评，确保实验检测结果的重复性与准确性。此外，IIF检测AiLD相关自身抗体，结果报告应包括检测方法、定性结果（阳性/阴性）、荧光模型、滴度及必要的临床建议等。 以下是几种AIH相关自身抗体荧光模型的鉴别要点（ 更多AiLD相关自身抗体荧光模型的鉴别要点可参考本共识）： ①ANA：在肝脏、肾脏、胃组织的实验基质上均可见细胞核或细胞质的特征性荧光染色，如AIH患者ANA荧光模型可见细胞核均质型、细胞核粗颗粒斑点型、细胞核细颗粒斑点型等。PBC患者ANA荧光模型可见细胞质颗粒型、核点型、核膜型、着丝点型等。对IIF检测ANA的荧光模型的正确判读，应使用HEp‑2 细胞作为实验基质进行分类和命名。 ②ASMA：在肝脏、肾脏、胃组织的动脉血管壁上呈现特征性的荧光染色。肝组织可见围绕肝细胞的胆小管呈现“Y”字型荧光染色，血管肌层荧光染色；肾组织可见血管肌层（V）、肾小球系膜细胞（G）、肾小管细胞内原纤维（T）的荧光染色，三者不一定同时荧光染色阳性；胃组织可见肌层、黏膜肌层及黏膜层腺体间收缩纤维的荧光染色。另外，若采用培养的血管平滑肌细胞，微丝呈现典型的荧光染色。 ③抗LKM‑1抗体：肝组织可见肝细胞胞质细颗粒型至均质型的强荧光染色；肾组织仅在近端肾小管上皮细胞胞质荧光染色；胃组织缺乏特征性的荧光染色。 2 其他免疫学方法： 除了IIF检测之外，基于纯化、重组等抗原的各种免疫学方法，如线性免疫印迹法（LIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光法（CLIA）等，目前也可作为ANA 靶抗原特异性自身抗体（包括抗sp100抗体、抗gp210抗体）、抗LKM‑1抗体、抗LC‑1抗体、抗SLA/LP抗体、AMA亚型（AMA‑M2亚型等）等的检测方法。其中抗SLA/LP抗体由于IIF检测无特征性的荧光染色，因此建议采用LIA、ELISA、CLIA等免疫学方法。但此类方法其仅针对靶抗原明确的自身抗体，具有一定的局限性。另外，不同试剂若采用不同来源的靶抗原，会产生不同的临床诊断性能。因此，为了提高疾病的检测率，减少漏诊误诊，建议临床医师根据不同诊疗需求合理选择所需要的检测方法。 四、AiLD相关自身抗体检测结果的临床解读 1 AiLD相关自身抗体阳性： AiLD相关自身抗体不仅存在于AiLD患者中，亦可出现在AiLD无症状者的临床前期，以及病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等）、药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝癌及非肝脏疾病等患者中。因此，需要对其加以鉴别。 2 自身抗体阴性的AiLD： AiLD患者可存在相关自身抗体阴性，如10%~15%的AIH患者相关自身抗体阴性，5%~10% 的PBC 患者AMA 阴性。相关自身抗体阴性的原因有自身抗体滴度较低，自身抗体检测试剂包被抗原、方法学的差异，存在诊断标准、分类标准以外的自身抗体等。 3 AiLD相关自身抗体随访检测： 儿童AiLD相关自身抗体滴度可与疾病活动性、疗效监测等存在一定的相关性。成人AiLD 患者，如AIH 在疾病急性期或初期，可存在相关自身抗体阴性，随病情的进展可在3~6个月后出现。但成人AiLD患者自身抗体滴度不能作为疾病活动性、疗效监测的实验室指标。另外对重叠综合征患者，随病情的进展，会逐渐出现相关自身抗体。因此，对上述情况需行AiLD相关自身抗体的临床随访检测。 五、总结 目前AiLD 发病机制尚不明确，其发病隐匿、临床表现复杂多样、常合并其他疾病（在病毒性肝病及其他非病毒性肝病患者血清中也常存在AiLD相关自身抗体），所有这些问题都增加了临床诊断困难性，易造成漏诊、误诊。因此，对于AiLD的早诊早治，非常重要。目前，对于AiLD的检测，国内外相关指南共识推荐[1-3]，对肝功能异常、未明原因的肝胆疾病患者，建议检测AiLD相关自身抗体，并建议多方法学联合应用，即抗体筛查试验IIF与特异性抗体确认实验（ELISA、印迹法等）应同步进行。其次，为了便于疾病的确认和分型，建议多种AiLD相关自身抗体进行联合检测，即除了要检测常规自身抗体之外，还建议增加AiLD相关的ANA特异性抗体，如，gp210，sp100等。这样可以更好的提高命中率，减少漏诊和误诊。 欧蒙产品推荐 欧蒙在AiLD检测方面，拥有多种方法学多种自动化检测平台，检测项目齐全，产品组合丰富多样。除此之外，欧蒙还提供与AiLD相关的其他多种自身免疫性疾病检测项目，可在最大程度上满足临床对多种相关疾病的检测需求。  参考文献： [1] 中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会, 国家风湿病数据中心, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(7):7. [2] Eslam M , · Shiv, Sarin K, et al. The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease[J]. Hepatology International, 2020(1511–1520):3. [3] 中华医学会肝病学分会. 原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(12):14. |
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