|
桂某，女，27 岁，未婚。初诊日期：2003 年 2 月 18 日。 【主诉】 闭经 3 年。 【病史与现状】 患者 13 岁月经初潮，既往月经 15 ～ 90 天一行，4 ～ 5天净，量中，痛经。末次月经 2000 年1 月，现闭经 3 年。期间曾用人工周期治疗，有月经来潮。现闭经，伴健忘，双侧乳房有少量泌乳，色乳白。纳可，眠佳，二便调。 舌肥淡，脉细滑。 2002 年 7 月 7 日查女性激素： FSH：2.40 mU/ml，LH：2. 60 mU/ml，E2：31.60pg/ml，PRL：＞ 150ng/ml。 2002 年 9 月复查女性激素： PRL：318.00ng/ml（正常值：3.24~26.72 ng/ml）。 2002 年 12 月复查女性激素： PRL：300.0ng/ml，B超提示：子宫偏小。 2002 年 12 月头颅核磁：未见异常。 【辨证】 脾肾不足，肝郁不疏。 【立法】 补肾健脾，疏肝解郁。 【病证分析】 患者闭经、双侧乳房有泌乳，多次女性激素检查，泌乳素（PRL）水平明显增高，头颅核磁检查可暂时排除垂体腺瘤，现症候、激素检查结果符合高泌乳素血症诊断，证属中医闭经。 本案患者月经自初潮后即无规律周期，月经紊乱，渐至闭经，舌肥脉 细，伴健忘，乃脾肾不足之征。肾气亏虚，精血不足，血海亏虚，无血可溢则闭经；患病日久，焦思忧虑过度致肝气不疏，脾经郁热，乃见溢乳之象。 辨证为脾肾不足，肝郁不疏，治以补肾健脾，解郁疏肝。 处方： 菟丝子 15g，当归10g，何首乌 10g，远志 5g，杜仲 10g，山药12g，白术 10g，桑寄生 12g，玉竹 10g，石斛 12g，川芎 5g，玫瑰花 3g，14 付。 首诊方以菟丝子、杜仲为君补益肝肾。以山药、白术为臣健脾益气，化生气血。以当归、何首乌、桑寄生、石斛、玉竹、远志、玫瑰花为佐。当归、何首乌补血；桑寄生、石斛、玉竹养阴；远志、玫瑰花疏肝。以川芎为使药。川芎行血活血，上入巅顶、下入血海，为引经之良药。全方诸药配伍，行补肾健脾，养血疏肝之效，用药温而不燥，补而不腻，动静结合。 二诊：2003 年 3 月 7 日。 基础体温单相，仍有泌乳，纳可，二便调。诉平素喜食鱼类。 舌肥红、苔黄厚，脉细滑。 处方： 菊花 12g，葛根 5g，泽兰 10g，续断 12g，川芎 5g，枳壳 10g，茵陈 12g，山萸肉 10g，莱菔子 10g，大腹皮 10g，茯苓 12g，桑寄生 12g，14 付。 首诊药后舌红、苔黄，乃湿热之证。 患者脾虚，脾失健运，水湿内停，有湿则见苔厚，可以理解。然热从何来？追问病史，患者诉平素长期喜食鱼类等海鲜食品。古之以来，中医有“鱼生火”之说，长期食用鱼类海鲜，或生湿浊，致体内邪气不得疏泄，必生内热，日久成毒。 老师指出，既然二诊已现湿热之征，此时可适当减小补肾力度，温肾养阴补血之品仍可用，但应酌情慎用、少用，防其助湿、助热而成湿热阻滞之病机。故二诊调整法则，治以清热利湿解毒之法为主，辅补肾健脾之力。 二诊方药用茵陈、莱菔子、大腹皮、枳壳、泽兰清热利湿，以菊花清血分毒热。同时，养阴温肾药去首诊方之菟丝子、杜仲、当归、何首乌、石斛、玉竹，仅留桑寄生；以茯苓健脾，山萸肉补益肝肾，续断补脾肾活血脉。全方治疗目的明确，脾肾不足仍为本案主要矛盾，乃治疗根本，现见湿邪、热邪，当先去之，以免日久变生湿热阻滞，影响治疗。 三诊：2003 年 3 月 21 日。 双乳有泌乳，面色青黄，晦暗不泽，无头痛，带下可。 舌略右偏，肥暗红，苔白干。脉沉细滑。 处方： 女贞子 20g，石斛10g，枳壳 10g，丹参 12g，川芎 5g，川贝母 10g，钩藤 10g，桔梗 10g，远志 5g，金银花 15g，百合 15g，麦芽 15g，桃仁 10g，7 付。 二诊治疗后，患者双乳泌乳持续不断。针对高泌乳血症之泌乳一症的中药治疗，老师有独特观点：虽该病表现为泌乳，治疗并非见有泌乳而必治以收敛、固涩之法使其回断。有乳却不令其排出，乳汁郁积，郁而化热，亦加重热毒之证。对于泌乳，可从根源治理，使乳汁不再产生。故此诊以“通”法为治，药用丹参、桃仁活血通络，酌加麦芽 15g 通经下乳。 本方生麦芽之运用颇具柴氏用药个性。 老师经验：麦芽味甘、性平、微温，归脾、胃、肝经，升而能降。因其升发之性，麦芽有健脾和胃之效，亦有回乳、通乳之功。若以大剂量60g 以上服用，炒麦芽可耗气散血而回乳，用治妇女断乳，或乳汁郁积，乳房胀痛之证，凡需断奶回乳者宜此用法；若以小剂量 10 ～ 15g 生用，麦芽则消食开胃而催乳，用治乳汁郁积，乳房胀痛之症，收通经下乳之功。 而现代药理学研究结果证明，麦芽确对乳汁分泌有催乳与回乳的双重调节作用，小剂量催乳，大剂量回乳。 麦芽具有回乳的功效是无可争议的，在众多本草书籍中均有案可稽，如：《滇南本草》云其“宽中，下气……并治妇人奶乳不收，乳汁不止”。《医学衷中参西录》云：“至妇人乳汁为血所化，因其（麦芽）善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”。 而对麦芽的通乳功效尚有不同看法，在众多名家的本草著述中亦难查到相关论述，仅有《中国药典》（中华人民共和国卫生部药典委员会，化学工业出版社，2000 版）有云：“生麦芽：健脾和胃通乳，用于脾虚食少，乳汁郁积；炒麦芽：行气消食回乳，用于食积不消，妇女断乳；焦麦芽：消食化滞，用于食积不调，脘腹胀痛，用量 9 ～ 15g，回乳炒用 60g。” 老师依多年临床经验观察、总结认为，以生麦芽小剂量运用，确有通乳之效。 四诊：2003 年 4 月 8 日。 基础体温单相，有上升趋势。大便可，面色黄暗，泌乳改善。 舌体肥暗，舌苔白干，脉细滑。 处方： 北沙参 20g，玉竹10g，泽兰 10g，赤芍 10g，金银花 10g，百合 12g，夏枯草 12g，续断 20g，红花 10g，苏木 10g，合欢皮 10g，女贞子 20g，7 付。 现基础体温有上升趋势。四诊方以养阴清热活血化瘀之法治疗。方中药用泽兰、赤芍、红花、苏木、合欢皮，活血通经，加大活血力度，试图鼓动血海。以北沙参、百合、玉竹养肺胃之阴，补肺以启肾。以女贞子养肾阴，以夏枯草、金银花清解肝热。 五诊：2003 年 7 月 28 日。 末次月经 2003 年 5 月 8 日，经前基础体温单相。纳可，二便调。带下不多。 舌暗，脉细滑。 2003 年 4 月 11 日 查： FSH：3.30mU/ml，LH：2.00mU/ml，E2：＜20.00pg/ml，PRL：116.00ng/ml，T：80 .00ng/dl，P：4.00 ng/ml。 2003 年4 月 8 日 CT 检查：定位显示“蝶鞍区有双边现象，底部明显”。 处方： 北沙参 20g，桔梗10g，泽兰 10g，桃仁 10g，夏枯草 10g，丹参 12g，续断 15g，百合 15g，地骨皮 10g，墨旱莲 15g，香附 10，延胡索 10g，7 付。 四诊药后于 2003 年 5 月 8 日月经来潮，带经 3 天。四诊后激素复查，泌乳素（PRL）值已由首诊前 300.00ng/ml 降至现 116.00ng/ml，较前好转。 头颅 CT 检查结果进一步排除泌乳素腺瘤的致病因素。此次经前基础体温仍单相，排卵尚未恢复，仍提示肾气不足。 五诊治以养阴清热，活血化瘀之法。方中仍以北沙参、百合养肺胃之阴，补肺启肾，以墨旱莲养肾阴。药用桃仁、泽兰、丹参、延胡索、香附活血化瘀，以夏枯草继续清肝热，地骨皮清虚热，以续断补肝肾，行血脉，补而不滞。加用桔梗调理气机，加强气化功能。 六诊：2003 年 8 月 8 日。 末次月经 2003 年 5 月 8 日，现基础体温单相稳定。头痛，二便调。 舌淡，脉细滑。 处方： 枸杞子 15g，桔梗10g，川贝母 10g，墨旱莲 12g，杜仲 10g， 菟丝子 20g，山药15g，川芎 5g，细辛 2g，白芷 3g，郁金 6g，五味子 5g，路路通 10g，7 付。 治疗至此已逾 6 个月，患者除于 5 月偶有 1 次月经来潮后，现又已3月未至，疾病实乃顽固矣。 六诊施以温肾助阳，养阴活血之法治疗。药用杜仲、菟丝子温肾助阳，以枸杞子、墨旱莲、五味子养肾阴，以桔梗、川贝母增强气化作用，以细辛温通血脉，以郁金、路路通活血，以山药健脾益气，以川芎、白芷引药上行。白芷芳香上达，可通窍治头痛。以后数诊，依据舌、脉、症辨证，相应施以养阴清热、活血化瘀、理气通络、健脾补肾、疏肝解郁之法治疗 3 个月。治疗期间，患者双乳泌乳证候逐渐改善，头痛症状消失。 十诊：2003 年 11 月 14 日。 末次月经 2003 年 5 月 8 日，现基础体温典型上升 7天。泌乳明显减少，二便调。 舌暗，脉沉弦滑。 处方： 枸杞子 15g，柴胡 5g，白芍 10g，女贞子 15g，黄芩 10g，当归 10g，玉竹 10g，地骨皮 10g，菟丝子 20g，百合 12g，藕节 20g，荷叶10g，7 付。 经过一段时间治疗，现基础体温典型上升 7 天，有排卵，月经可期。现舌暗，提示有瘀，然此时已排卵，师云：化瘀之法当慎行之，还以补肾为要，药用枸杞子、女贞子、菟丝子。此诊脉有弦象，提示仍有肝郁，药用柴胡疏肝解郁。 十一诊：2003 年 12月 9 日。 末次月经 2003 年 11 月 15 日，现基础体温上升10 天。未见泌乳。纳可，二便调。 2003 年 12 月 5 日复查泌乳素，PRL：56.00ng/ml。 舌淡暗，脉细滑。 处方： 枸杞子 15g，杜仲10g，当归 10g，香附 10g，川贝母 10g，炒白芍 12g，月季花 6g，玫瑰花 5g，菟丝子 20g，高良姜 2g，钩藤 15g，椿皮 20g，7 付。 经治，患者近日激素复查：泌乳素（PRL）降至 56.0ng/ml，泌乳症状亦消失，并于 11 月 15 日月经来潮，经前基础体温典型双相。现基础体温已上升 10 天，有排卵。此诊治以补肾理气活血。药用枸杞子、白芍养阴，香附、当归、月季花活血，菟丝子、杜仲温肾助阳，月季花、玫瑰花疏肝解郁，钩藤清热平肝。 此后患者再于 12 月 9 日月经来潮，经前基础体温典型双相，排卵恢复，无泌乳。 【按语】 高泌乳素血症系指由内外环境因素引起的，外周血中泌乳素（PRL）明显升高（≥ 25.0ng/ml），致下丘脑 - 垂体 - 性腺轴病变，出现以闭经、溢乳、无排卵、不孕为特征的综合征，为妇科疑难病症。 高泌乳素血症多发生于成年妇女，偶见儿童和青少年。国外一项大样本、多中心的流行病学调查发现，高泌乳素血症在普通人群发病率为 0.4%，原发性闭经患者高泌乳素血症占4.35%，在生殖障碍女性中发病率高达9% ～ 17%，是危害女性生殖健康的一种常见疾病。患高催乳素血症妇女泌乳症发病率为30% ～ 80％，30% ～ 40％高泌乳血症女性患者，同时存在闭经与泌乳症。 中医古籍无本病记载，根据临床表现，属中医学“闭经”“乳泣”“月经过少”“不孕”等范畴。 高泌乳素血症是近年逐渐认识的疾病，其中医病因病机目前尚无统一认识，现代医家一般将其责之为以肝郁气滞为主，而肾虚、脾虚，均因影响到肝的疏泄功能，使肾—天癸—冲任生殖轴发生紊乱，导致本病发生，治疗亦多从肝经论治，以疏肝为主，或解郁、或健脾、或补肾。 关于高泌乳素血症的病因病机，柴松岩有独特观点，认为毒邪侵袭，郁积体内，郁而化热，是导致本病发生的主要病机。 师云：高泌乳素血症为垂体性病变，其病位在脑。从临床舌象观察，本病患者多舌质偏红，有热，提示发病原因与热的存在有一定因果，多与毒热侵袭，郁积体内，致“下丘脑 - 垂体 - 性腺”这一生殖轴系功能紊乱，损伤肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴有关。 而毒热可因疾病，或不明时期、不明原因的局部感染，以及脏腑功能失调代谢失司所致。这种热潜伏于体内至发病的时间，难以推断。 毒为何物？毒从何来？老师引《说文解字》释： “毒，厚也，害人之草。” 在古代广泛引申为毒物、祸害、危害、苦痛等。而高泌乳素血症毒之所存，可来源于三个方面。 其一，毒源于药物之毒性、偏性。 《素问·脏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助。”《素问·异法方宜论》云：“其病在于内，其治宜毒药。”指明确有病邪需药物以毒攻毒。然以药物治病之余，如药物之毒未及时排出，久积体内，或成后患。而临床中，确有部分高泌乳素血症患者存在在某一阶段或长期、或过量服用药物的既往病史。 其二，毒源于病证。 如患者因既往罹患风湿、肝炎、恶性肿瘤等恶症，病患之毒未解而成毒患。 其三，毒源于病因。 《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》曰：“邪气者毒也。”《诸病源候论·毒疮候》曰：“此由风气相搏，变成热毒……”从病因论毒，亦有外袭之毒及内生之毒之别。外袭之毒或由六淫之邪转化，或由外邪内侵，久而不除，蕴积而成。对高泌乳素血症而言，柴松岩更注重内生之毒。 所谓内生之毒，主要来源于两个方面： 一方面，机体在生命过程中，无时无刻不在产生代谢废物，乃内生之毒之主要来源。当机体排毒系统功能紊乱，代谢产物驻留体内，则成危害人体健康之致病之毒。高泌乳素血症患者多表现为乳腺的非产后泌乳，乳房属阳明经，大肠亦属阳明经，如有二阳病变，阳明热盛，郁热成毒，循经上扰，则致乳汁郁积，乳房胀痛。故老师指出，因阳明之病致排泄疏司，或为高泌乳素血症多伴泌乳的可能原因。据此理论，柴松岩老师治疗高泌乳素血症泌乳，必问患者大便情况。 另一方面，本为人体正常所需生理物质，由于摄入过多，超出其生理需要量，遇代谢障碍，疏泄失司，亦可转化为致病之毒。如本案，患者素以喜食鱼类海鲜为饮食习惯，久之，蛋白质代谢不及，郁而化热或可成毒。这一现象，似可从侧面印证老师关于高泌乳素血症“毒热”之发病学说。 柴松岩所言高泌乳素血症患病之毒，源自上述诸方面，尤以内生之毒 为要。内生之毒可严重干扰脏腑气血阴阳的正常运行，致脏腑功能紊乱，既可加重原有之病情，又能产生新的病证，如高泌乳素血症。肝主一身之气机，又主情志，五志过极，肝郁化热，热盛生毒也是内生之毒常见发生形式。 此外，老师认为，素体湿盛亦可考虑为病因之一。 柴松岩基于其高泌乳素血症的“毒热”发病学说，提出了以下对证治 疗原则与方法： （1）治疗以清解毒热，调理气机为主。 因本病以闭经、泌乳为症，药物选择以走上、走两胁为宜。老师常以野菊花、金银花、莲子心、夏枯草、菊花、生甘草清上焦毒热，以桔梗、杏仁、郁金、川贝母、浙贝母、丝瓜络等调理气机，以黄柏、泽泻泻相火。此时入肾经药不急于应用，宜用温动药，如杜仲、续断、菟丝子；不能用敛阴药、滋阴药，如熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子。 （2）泌乳治在阳明。 高泌乳素血症患者多伴泌乳，老师认为，乳房、大肠皆属阳明胃经，乳房有病，可治在阳明。故清热解毒同时，常药用槐花、白头翁，走阳明胃经，清阳明热毒。 老师指出：要注意高泌乳素血症患者大便变化情况，以观察有无阳明 病变，并常以瓜蒌调理。 师解瓜蒌之药性云：瓜蒌，甘、寒润降，导痰浊下行，能上清肺胃之热而导滞，下润大肠以通便，且利气宽胸，散结消肿。瓜蒌皮，偏清化热痰，利气宽胸；瓜蒌仁，偏润道化痰，润肠通便；全瓜蒌则兼具皮、仁两者功能。若已症见大便干，可用全瓜萎润肠燥便；若大便尚可，亦可用瓜蒌皮下气宽中。 （3）泌乳以“通”法为治。 老师观点：对高泌乳素血症之泌乳，非必以固、以收为治，而应以通、以化为主，以“通”法治之。而所谓“通”法，不可仅简单理解为通乳。 师云：按中医经络分布，乳房属阳明胃经，乳头属阙阴肝经。从经、 乳的本质看，乳汁为血所化，来源于中焦脾胃而赖肝气疏泄与调节。《景岳全书·妇人归》有云：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳汁。”可见，在高泌乳素血症一病，闭经与泌乳亦或病源相同，均与肝之疏泄有关。 清·王旭高对溢乳症状有如下病案记载，似可与老师此观点相佐证：“……乳房属胃，乳汁血之所化，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁……”这段论述明确记录了非哺乳期的溢乳症状，并指出溢乳是血不循常道为月经，而反随肝气上逆变为乳汁的病机。 因此，老师治泌乳之“通”法，既有通乳之意，更包括行气下气、化 痰利水、活血通络诸法，以“通”而化郁行滞，给邪以出路。老师以此法治疗高泌乳素血症之泌乳，经多年临床实践验证，确有疗效，患者药后泌乳症状均有不同程度之改善。 老师此法之常用药物为：瓜萎、丝瓜络，通草、生麦芽、丹参、桃仁、 月季花等。 师解诸药药性云：瓜蒌甘寒润降，导痰浊下行为其所长；丝瓜络善走经窜络，通经活络，行血顺气，可用治女子经闭及乳汁不通；通草清热利水，通气下乳；丹参活血通经；桃仁行瘀通经；月季花甘温通利，入肝经血分，有良好的活血调经功效；麦芽大剂量60g以上敛乳，不可用，小剂量15g生用催乳，可用以为“通”。诸药皆有“通”之共性。 若见乳头胀痒，痒为阳证，多为风热所致，肝经走乳头，肝火旺，肝 风动，即可表现为乳头胀痒，此时以“通”为治，同时可酌用柴胡、郁金、钩藤、夏枯草疏肝郁、清肝火。如舌苔白腻，示有湿，可加用旋覆花、莱菔子、枳壳行气化湿。 （4）引经药的使用。 柴松岩认为，高泌乳素血症病位在上，其病在足厥阴肝经，兼及督脉。治疗应结合脏腑经络辨证，选用适当引经药物增强疗效，常以葛根、桔梗、川芎为引经药，载药上行。 葛根味甘、辛，性平，归脾、胃经，轻缓气和，升散微降。《医学启源》云其“气味具薄，体轻上行”。有《伤寒论》记载，葛根汤可“治太阳病，项背强几几”。老师认为葛根走督脉，可用其引经，载药上行。但葛根亦辛散，若患者内热明显，不宜辛散，可佐白芍敛阴，以防疏散太过，伤及阴液。又，葛根善入阳明经，兼可解阳明郁火。 桔梗味苦、辛，性平，归肺经，升中有降。《本草求真》云桔梗“可为诸药舟楫，载之上浮”，多用于胸膈以上疾病治疗，老师用之载药上达，引药至病所。 川芎味辛，性温，归肝、胆、心经，气香升散，性善疏通。《药性赋》 称川芎：“其用有二：上行头目，助清阳之气止痛；下行血海，养新生之血调经。”老师此用川芎，是用其上入巅顶之性，引药至病所，而非用其走血之性。 柴松岩用葛根、桔梗、川芎作为脑部引经之药，是以其高泌乳素血症 病位在脑的理论基础为依据的。引经药既能够起到行气化散血滞的作用，更能促使全方药力随经气循行而通达病所。 以上为柴松岩中医治疗高泌乳素血症的经验。老师指出，高泌乳素血 症属内分泌疾患中之难医之症，上述经验以临床大样本病例进一步验证，并发现新的规律实属必要。 ⊙版权声明：文章源于网络，如侵权请联系我们删除。 |
|
|
