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病情描述（主要症状、发病时间）：2002年检查出有腰椎间盘突出,经牵引治疗好转.2008年12月份时我发现有腰痛，经CT检查诊断为腰3-4,4-5腰椎间盘膨出,压迫硬膜囊. 此病诊断腓总神经损伤,腓总神经也称周围神经,本病的发病原因可分为马尾性的,坐骨性的以及直损性的,临床病理表再为足下垂,发病后膝关节以下功能障碍,病程过久继发肌萎缩之症,其病情如在治疗其内得不到正确治疗,神经继发缺血性萎缩软化,此时既是神经移植其功能也未必能得到恢复.故致残率极高,能否恢复治疗的关键在于早期. 中风后由于神经系统功能受损,反射性地引起交感神经营养不良,神经血管萎缩,因此患者多于病后1周内出现患侧足下垂,部分患者伴胀痛,皮温升高,影响足功能.众所周知,足的功能正常与否直接关系到日常生活能力的高低.如果忽略对足的保护和对足下垂的防治,一旦遗留足下垂后遗症,将造成永久性残疾.因此,对于中风有足下垂症状者必须精心护理,积极治疗. 足下垂是由小腿的前肌群和外侧肌群麻痹，而小腿后肌群痉挛牵拉所引起的，表现为不能背屈足部，行走时或是拖曳病足或是将该侧下肢举得较高，落地时总是足尖先触地面的一种症状，因此在步行周期的摆动相，患者不能完成踝背屈动作，而形成特征性的足下垂步态。 1 足下垂形成的原因 脑卒中患者足下垂是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩而引起的一种并发症。也与调节踝关节伸肌体位反射(除外肌肉活动的背景下)以改变重力--支撑负担水平的变化有关 。Cart等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，而且很可能与制动和废用有关。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变，包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变，肌小节的丧失、水分的丧失，胶原沉积和粘滞性的改变，造成肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻力增加的因素。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩，将使得可逆性足下垂转变为不可逆性足下垂。此外，由于患者长期制动，小腿前肌群(胫前肌)及外侧肌群(腓骨长短肌)激活不足，肌肉出现废用性肌萎缩，导致足背伸困难。这种足背肌／趾屈肌间肌力的不平衡，使得患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地，而显得患侧下肢较健侧“长”，同时由于膝伸肌痉挛使得膝关节屈曲不充分，导致典型的代偿性“划圈步态”。这对患者行走，上下楼梯及日常生活是很不利的。因此，纠正 足下垂，打破伸肌痉挛模式，使踝部产生主动性踝背伸，对纠正步态，提高步行能力有很大意义。 2 足下垂的预防 随着康复医学的进展，康复治疗应从起病到恢复期贯穿于医疗护理各个环节和全过程中。对急性脑卒中病人护理工作中预防足下垂是很重要的，通过对病人患侧足早期的护理，防止足下垂的发生，有利于患侧足的正常功能部分或完全恢复。其护理方法为：①踝关节的摆放：患者平卧位，于足跟部放一棉制的小圈，以防压疮，踝关节保持背屈中立位，用海绵小枕或棉垫铺在木板上放在两足下面，使足底与床面垂直，足尖向上居中。以抑制跖曲，保持踝关节于功能位，同时要避免重物或棉被压迫。②踝关节背曲运动：患者仰卧位，于髋关节下放一个枕头支撑，脚掌与小腿尽量保持垂直。护理者一手固定患者的踝关节。另一手协助患者的踝关节做背屈、外翻运动。③伸髋、屈膝、背屈踝运动：患者仰卧位，患腿伸髋、屈膝垂于床边。治疗者托住患者足使其处于背曲位，并向头侧运动，协助患者在伸髋状态下，继续屈膝和背曲踝。踝关节护理能主动或被动活动各关节，带动肌肉，防止肌肉萎缩及肌腱、韧带挛缩变形，关节僵硬，引起足下垂。对脑卒中偏瘫患者进行踝关节康复护理流程可增强刺激关节和肌肉的本体感受器，促进运动功能和肌力的恢复，抑制下肢伸肌共同运动模式和伸肌痉挛，提高患者对下肢的随意控制能力。 3 足下垂康复治疗的常用方法 （1） Bobath技术：此方法的特点是：通过利用关键点的控制及设计的反射抑制模式和良好肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射，体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动。然后再进行各种运动控制的训练，逐步过滤到日常生活动作的训练而取得康复效果。 当患侧下肢肌张力较高时治疗师可将患者的踝关节背屈和外翻作为远端关键点进行控制，这能缓解下肢较强的伸肌痉挛，包括踝关节的跖屈、内翻。 （2） Brunnstrom技术：Brunnstrom技术的基本要点就是利用运动模式来控制肢体的共同运动。通过诱发足背屈运动训练来治疗足下垂,具体方法如下：①早期以诱发共同运动为目的：在仰卧位让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩，引发及强化足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。② 利用Bechterev屈曲反射：是远端屈肌的协同收缩。表现为刺激伸趾可以促进伸趾、踝背伸肌、屈膝肌以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩。被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激活足背屈肌。③ 利用冰刺激激发足背屈肌：用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈，以后通过增强患者的随意性反应进一步强化。④刺激③的部位，然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。⑤ 手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促使足背屈。⑥ 缓慢刷擦⑤ 的部位以诱发背屈反应(持续约30s)。⑦用振动器刺激⑤ 的部位。 (3)PNF技术：此方法应用于治疗足下垂的方面表现在：① 胫前肌小腿三头肌交替、缓慢节律性向心性收缩，反复多次使肌兴奋，抑制交替转换，达到小腿三头肌放松，胫前肌收缩，并与收缩终点保持一段时问。反复多次，或适当抗阻，抗阻力在肌力较弱的胫前肌上，提高其兴奋性，加强其收缩力。②配合主、被动牵张活动，训练胫前肌的收缩活动。以改善该组肌群的肌力。③小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难，可用节律性启动：让患者充分放松，治疗师进行踩关节被动活动，然后患者主动踝背伸的同时，治疗师给予一定的肌力或稍加抗阻完成活动。 (4)Rood技术：本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激，根据人体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应。例如：缓慢挤压小腿三头肌肌腹，以缓慢牵拉小腿三头肌；温度刺激：用冰块快速擦刷足背皮肤3—58或用足趾夹住冰块，具有抑制小腿三头肌痉挛，诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用；软毛刷沿小腿前外侧逆毛方向擦刷多次，有利于胫前肌的兴奋 (5) 生物反馈疗法：生物反馈疗法于20世纪6o年代起用于偏瘫的治疗和神经、肌肉运动功能的恢复，虽然生物反馈并不能使已经受到损害的神经细胞复原，但它可以促进代偿功能，使受抑制的神经通道开通，最大限度地动员患者仍然保留的那部分神经组织的潜力，使发挥正常生理功能。用肌电生物反馈疗法治疗CVD后偏瘫，在国内最早的报告见于80年代，迄今为止所有作者报告，其疗效都是肯定的。它主要用于中风偏瘫所致麻痹肌的兴奋，过度紧张肌的抑制，训练肌群的协调性和灵活性。 (6)药物治疗--肉毒毒素治疗：卒中患者于比目鱼肌、胫后肌及膝肠肌注射4O0单位BT，前后进行踝痉挛度、步行时踝肌活动的评价，结果多数患者获得痉挛度的改善，步行能力提高。肉毒毒素治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻疗效确切、可靠，并且有良好的耐受性和疗效的暂时性，同时使用方便、副作用小，可与其他制剂用理疗、功能训练联合使用。 (7) 踝足矫形器(AFO)：在步行支撑期初期偏瘫患者穿着AFO矫正了足下垂或尖足内翻，患足在支撑期初期变成足跟着地，改善了着地的稳定性，身体重心可在健侧和患侧之间顺利地过渡。在步行支撑期中期，AFO改善了踝关节背屈功能，抑制了下肢伸肌过度活动，防止膝反张出现。在步行支撑期后期，AFO使踝关节保持在背屈稳定的位置上，增加了向前步行的推进力。在步行摆动期后期，AFO在膝关节伸展时保持了踝关节背屈位置，抑制了下肢伸肌过度活动和尖足内翻畸形。穿着AFO使患者步行更加接近正常人的步行模式，从而偏瘫患者穿着AFO可以提高其步行速度。 (8) 手术治疗：脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。为提高步行的功能，可进行各种部位的手术。跟腱延长和把胫前肌附着部移位到足背外侧，两种手术根据需要可同时进行。把指总屈肌和拇长屈肌腱移位到足背外侧或者作胫神经石碳酸阻滞。
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