脑梗死康复经验与教训卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前普遍认为，卒中患者神志清楚、GCS评分>8分、生命体征稳定48 h以上、临床神经功能症状不再进展，即可开始康复治疗。 许多临床研究表明，卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是前3个月。临床可见一些患者10年后仍有神经功能继续改善。 提示卒中患者的康复贯穿患者的一生 二、脑卒中PT与OT训练中的经验及教训 （一）教训 ★训练过程中出现癫痫发作： 例一：男，67岁，脑梗死，直立床站立过程中首次全身强直——阵挛发作； 例二：女，62岁，脑出血， PT 训练过程中局限性发作。 ★脑出血：PT 训练过程中出现血压急剧升高，可达220/130mmHg。 ★训练量过大至病情加重；脑梗死早期训练至病情加重；PT 过程中突发TIA；骨折；椎基底动脉供血不足；心绞痛发作；肌肉损伤——骨化性肌炎；韧带损伤。 （二）经验 ★患侧下楼梯时受伸肌连带运动的影响，出现内收内旋踝关节跖屈内翻，脚不能放平而增加患者恐惧与摔倒的危险，因此下楼梯一定一阶法建议健足先下。 ★在步行前如果存在足下垂内翻，主张配戴足托，利于摆动期的廓清，防止划圈的出现。或者在足外侧用绳打结，将绳经膝后方由外而内穿过，由治疗师或病人自己牵拉，可防止足下垂及膝过伸。 ★床上半卧位助长躯干与上肢的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。 ★对认知障碍病人训练时，先了解病人对什么感兴趣，多做感兴趣的和趣味性动作。 ★对于昏迷和表达障碍的病人，在做被动活动时多观察病人的面部表情。 ★在病人进行站立训练时由于心理紧张和张力影响躯干呈屈曲位。如果先让病人靠墙站立然后身体再离开墙面，病人就较容易保持站立位。 ★早期病人注意保护患侧肢体以免发生损伤产生疼痛，避免加重并发症（如肩关节半脱位、肩手综合症）如肩手综合症：1．手肿用毛线缠绕治疗最好，由手指到手掌，至手腕部以上，前臂远端1/3以上。一定要配合向心性按摩手法。一般在治疗2周左右就能明显见效。2．冰水刺激手指伸展：患手在冰水混合物中浸泡后，又在温水出，手指伸展效果好，但几分钟后手指又出现屈曲，且比浸泡前屈曲更甚伴皮温升高。在冰水后不用温水或置于空气中屈曲反跳不明显，但注意不要过度刺激手掌部皮肤。 ★急性脑血管病早期康复训练开始应尽可能少的做主动运动，一周后应循序渐进的进行主动运动，由每个动作2次逐渐增加。如果开始多做主动运动会引起病情加重，这点尤为重要。运动量一定因人而异循序渐进。长期卧床或长期滞动的患者会造成骨质疏松。在转移方面一定要避免扭转性转移。如患肢负重下转移会造成骨折如：股骨颈骨折、股骨干骨折。新入院病人最好仔细检查患者有无骨折发生。若有骨折看其内固定是否牢固，对位对线是否良好。避免发生医疗纠纷。对于一些安全性较差的患者一定保护好避免摔伤引起骨折。对于脑出血术后的患者康复训练时严格检测患者生命体症。 ★脑血管病的康复中良肢位摆放：对于弛缓性瘫痪的病人早期手掌内不要放置任何东西避免引起抓握反射。在仰卧位中，足底也不要垫东西。避免引起肌张力升高。每日应至少3次牵拉来维持良好的ROM。 ★对于肌张力低下的患者被动活动或牵拉时应与健侧对比，避免牵拉过度引起软组织水肿加重损伤机会，造成关节粘连或挛缩。若用力过度会造成异位骨化等。 ★训练患者上肢功能时一定要注意抑制协同运动：如在给患者进行肩关节前屈训练时，需抑制肘关节屈曲，肩带上提，肩关节外展，手腕屈曲，手腕内收屈曲。诱发肘关节伸展时需抑制肩关节内收，内旋下降及前臂旋前。在患者上肢功能较好时，利用“闭链”运动训练可抑制张力，提高控制。对上肢存在协调障碍的患者利用“闭链”运动可改善协调。 ★偏瘫患者跟腱挛缩或小腿三头肌痉挛导致的足下垂内翻进行站斜板〈角度为20—25o为宜〉训练纠正足下垂内翻较佳，站立时间30分钟为宜。 ★肢体肌张力较高躯干肌张力较高患者，在进行康复训练前首先进行一下躯干的逆向旋转放松训练，对缓解全身肌张力较优。 ★减重平板训练早期应用对偏瘫患者步行能力高有明显效果。 ★早期强化躯干和骨盆功能的训练对偏瘫患者步行能力的改善效佳。 ★下肢强迫疗法对偏瘫患者步行能力恢复效佳。方法：（1）平板训练30分钟/次，2次/天；（2）起坐训练高度视情况逐渐降低30个/组，5组/天；（3）室外行走练习1000m/天；（4）上下楼梯练习6层楼梯2次/天。 ★步行训练或行走时，上肢屈曲痉挛明显或受联合反应影响者，双手背于身后行走，对抑制痉挛或联合反应效优。 ★在给病人训练难度较大时病人易憋气引起全身协同运动，这时治疗师应提醒病人，或与病人对话和数数来减轻憋气。 ★20分钟PT加25分钟减重治疗效果明显优于单纯45分钟PT。 ★肉毒素治疗局部肌张力为首选，但其作用在配合物理治疗、矫形器和功能训练才能达到最好（有实用性的动作为前提条件）。 ★偏身感觉障碍患者应用理疗时要防止电击伤。 ★有氧训练对脑血管病的康复有肯定作用。 ★姿势镜在矫正偏侧忽略和偏盲很有矫正作用。 ★认知障碍的改善可显著提高康复训练效果。 ★功率自行车对偏瘫患者下肢的协调和步行有明显作用。 ★上下楼梯训练对病人的膝控制有显著作用。 脑卒中语言、吞咽、认知训练中的经验及教训 ★吞咽障碍病人做吞咽训练时，应少量、循序渐进的进行。进行进食训练防止发生误咽及呛咳。 ★口腔冰刺激对有些病人改善流涎现象有明显效果，但有一小部分病人对其无效甚至更多。用冰冻棉棒做口腔冰刺激时，注意手法要轻柔，以免造成粘膜的破坏、水肿，尤其是软腭、咽喉部。 ★在做吞咽障碍的患者，首先应注意进食的体位，食物的性质：在喂水前应先清洁口腔，嘱患者咳嗽，并发“a”“i”音，以清除口腔部的分泌物减少误咽。 ★吞咽障碍患者，夜间睡眠时宜抬高床头30o，以免误咽分泌物、胃反流物。 ★延髓肌外侧综合征引起的吞咽困难疗效差，很难拔除胃管。 ★对于口紧闭者：在做冰棒刺激时，一定要用张口器或牙垫将口张开再做。避免患者将棉棒咬断掉入口腔，导致棉棒无法取出。可以注射肉毒素后进行训练。 ★语言治疗前首先要了解患者原发病及合并症方面的资料以及可能出现的意外情况。训练中应充分调动患者的积极性，让其配合训练。患者出现情绪低落，不配合时应及时给予心理疏导，让患者尽量保持一种乐观向上的态度，有利于其康复效果。 ★强化训练在各训练中的重要性：针对语言障碍患者在训练时每天的训练量越大，其恢复效果就越好，如每天训练8-10次。 ★注重家属的配合：及时与患者家属沟通，布置家庭作业。让其家属监督并指导完成，以强化训练效果。针对运动性失语和完全失语的患者，在发音方面可能比较困难，但可以唱歌引发。完全性失语患者中有10-15%会成为永久性完全性失语。大多损伤面积较大，年龄较大（>50岁）训练超过3--6个月，在语言功能方面无明显改善。失语症病人，日常交流中应用适当的语言引导他。如问：“你中午吃得什么饭？”和“你中午吃的馒头还是烧饼？”显然，第二种问话方式会更好些。第一种方式病人可能不能回答，强化了负反馈，挫伤了病人的积极性。 ★语言康复是一个主动参与的过程，训练的核心在于患者的主动积极性，那么要求治疗师在训练时保持高涨的情绪，使患者积极参与到训练中来。做语言训练前应充分检查患者现存的主要问题，同时也可详细询问患者病前的兴趣、爱好，这样才更好的找到其突破口，在短期里有明显进步，同时也能更好的制定康复目标及训练程序。在训练过程中，以密切观察患者的表情及情绪反应，防止意外发生，同时康复师应掌握一些简单、常规的抢救措施，这样才能更好的配合医生及护理工作。 ★语言康复训练程序并不是一成不变的，应根据每个病人的病情及病情变化及时调整训练程序。任何年措施并不是绝对的，只要此措施对病人有进步，就表明是正确的。 ★针对于在早期介入语言康复治疗的患者，治疗师应提前对患者的临床资料作详细了解，治疗过程中要监测患者的血压、脉搏、呼吸变化，并观察面部表情变化。如痛苦、疲劳等。如有不适，训练应停止。依据病人病情变状况，训练时间逐渐延长。 ★治疗师与患者之间要建立起良好的医患关系，增强患者对治疗师的信任感，以提高患者训练的积极性。在整个训练过程中，治疗师对患者作出的反应，尤其是正确反应，要及时给予鼓励与表扬，以增强其对康复的自信心。 ★对于伴有精神症状患者，在确保患者的安全状态下，治疗师也要有“自我保护”意识。 ★促醒训练中的嗅刺激训练→所用的香水或花露水，在做训练之前务必要询问有无对香水过敏史。 ★对于有癫痫发作史的者，要了解患者的发作规律及发作诱发因素，如有先兆表现，立即通知医生，并进行处理。 ★每位治疗师都要熟练掌握突发意外的抢救流程。 -------整理长城医院李义召院长的讲稿 |
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