讨论专家： 北京大学第一医院、中国心血管健康联盟副主席 霍勇教授 中国工程院院士、国家食品安全风险评估中心研究员 陈君石教授 中华预防医学会副会长 孔灵芝教授 中国疾病预防控制中心营养与健康所副所长 赵文华教授 首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室主任 赵冬教授 中国人民解放军总医院心内科 陈韵岱教授 中国营养学会副秘书长、北京大学第三医院营养生化研究室主任 常翠青教授 上海华山医院心内科 李勇教授
中国人民解放军总医院心内科陈韵岱教授表示，对胆固醇的认识不仅会影响普通老百姓的饮食指导方向，更多地可能会影响到那些已经患有心血管病或心血管病高危人群，一旦这些人的认知走偏，就不是单纯心血管疾病的一级预防问题，而且，可能会影响到二级预防的成败，所以这个问题非常严重。
中国疾病预防控制中心营养与健康所副所长赵文华教授指出，膳食胆固醇与血胆固醇是两个不同概念。血胆固醇对人群健康的影响，特别是对心血管疾病的影响证据确凿。 著名的七国研究显示，只有血清胆固醇水平是唯一可以解释各种文化下不同冠心病死亡率的危险因素，人群冠心病死亡率随血胆固醇水平的升高而升高。芬兰冠心病死亡率在上个世纪60年代末曾居全球首位，在1972年启动的北卡项目带动及5年之后芬兰全国范围推广行动下，通过一切适宜手段对人群血胆固醇、血压和吸烟三个特定危险因素进行综合干预。在饮食建议的指导下，人群饮食习惯发生了显著改变，其中最突出的是来自面包大量涂抹黄油的膳食饱和脂肪摄入量得到控制。在1972-2007年间，仅就北卡省而言，男性的血清总胆固醇水平从6.9 mmol/L降至5.4 mmol/L（即下降了1.5 mmol/L） ；与项目前期1969-1971年相比，北卡省35~64岁男性冠心病死亡率下降了85%， 芬兰全国下降了79%。 首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室主任赵冬教授对血脂和胆固醇的相关概念做了一个梳理。血脂是人体血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。正常情况下，胆固醇是人体的重要组成成分，广泛存在于全身各组织中。 血胆固醇有两个来源：从人体自身组织（主要在肝脏、小肠）合成的，称为“内源性胆固醇”（主要来源），内源性胆固醇合成的基本原料来自于食物；部分血胆固醇来源于食物中胆固醇直接的吸收，称为“外源性胆固醇”。过去人们常根据血胆固醇对动脉粥样硬化的作用不同进行好坏划分，称LDL-C为“坏胆固醇”，称高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为“好胆固醇”。赵冬教授认为将低密度脂蛋白携带的胆固醇都称为“坏胆固醇”不合适，因为只有其升高时才有害。近年来研究发现HDL-C也比较复杂，几项最新临床研究均未能证实通过药物手段升高HDL-C水平对患者预后产生有益影响。因而，赵冬教授建议今后应该淡化“好胆固醇”和“坏胆固醇”的概念。 中国多省市心血管疾病危险因素调查结果显示，20世纪80年代末，我国25~64岁人群血清总胆固醇水平为4.3 mmol/L（166 mg/dl），明显低于西方发达国家。但近年来，国人血胆固醇水平呈明显上升趋势，其背后的原因是什么？赵冬教授认为这与国人饮食结构的改变和体力活动减少有很大关系，应该明确体内胆固醇可以通过饮食中碳水化合物、脂肪、蛋白质分解时产生的乙酰辅酶A合成，所以吃什么过多都会导致合成胆固醇的原料增加，体内胆固醇的合成并不一定依赖从食物中直接吸收的胆固醇。长期食物摄入超过人体的需要，都会对血胆固醇水平产生一定影响，其影响程度在不同个体之间可能存在差异。 上海华山医院心内科李勇教授也谈到，最近二三十年来中国人生活方式和饮食习惯的变化，实际是在重复1920-1950年三十年间美国、以及日本在二战后所经历的变化，即胆固醇摄入量由少到多，主要是肉类食品消费大幅增加。1984年所做的调查显示，上海居民总胆固醇水平最高只有约4.7 mmol/L，而现在我国人群（包括农村居民在内）平均胆固醇水平已经超过5.0 mmol/L，这与我国近30年饮食结构变化密切相关。总体而言，膳食中胆固醇总量增加必然导致人群血胆固醇水平升高的趋势，对某一个体来讲，血胆固醇水平可能会有波动，但对整个人群而言，这一升高趋势是非常显著的。从这个层面来说，不限制胆固醇摄入是不可取的。 在李勇教授看来，2016年中国膳食指南对肉类和能量的控制是合适的，因为控制肉类食品的摄入，不仅能减少饱和脂肪酸和总体能量，还能控制胆固醇摄入，膳食总胆固醇的量就可能得到明显控制，从而在人群层面，控制胆固醇水平升高的趋势。当下中国心脑血管疾病上升的趋势仍然非常明显，在这个背景下，应该告诫公众，限制蛋、肉类、油脂食品的摄入。
赵文华教授对美国膳食指南取消胆固醇限制的原因进行了详细介绍。美国膳食指南由美国卫生及公共服务部（HHS）和美国农业部（USDA）联合制定，其最主要的受众是政策制定者、营养与卫生专业人员，而非普通民众，由这些专业人士帮助普通民众做出更好的膳食选择。 美国膳食指南在胆固醇章节特别写明，取消“每日胆固醇摄入量低于300 mg”的限制，并不意味着不需要重点考虑胆固醇的控制了。美国医学科学院（IOM）建议，健康的膳食模式应该尽可能少地摄入胆固醇。通常高胆固醇的食物，如肥肉、高脂奶制品，也会富含饱和脂肪酸。美国膳食模式限制饱和脂肪摄入，由于饱和脂肪与胆固醇同源，因而该膳食模式相当于也限制了胆固醇摄入。此外，很重要的一点是，经评估，2010-2015年美国人群胆固醇平均摄入量为每天270 mg。 大部分前瞻性队列研究和随机对照研究已有充分证据表明，减少胆固醇摄入的膳食模式与心血管疾病风险降低相关；中等水平证据提示这种膳食模式与肥胖风险降低相关。膳食模式由多种食物成分构成且它们之间相互作用，因此其与健康的关系指的是膳食模式整体、而并非某一种单独的成分。膳食胆固醇存在于动物性食物中，如蛋黄、奶制品、贝类、肉和禽类。蛋黄和贝类富含胆固醇但饱和脂肪含量低，它们的摄入量可以结合食物的多样性来考虑。膳食胆固醇与血胆固醇的剂量效应关系仍需更多的研究来证明，鉴于目前缺少足够的证据在指南中给胆固醇的摄入量界定具体数值，因而指南取消了300 mg的限制。 中国营养学会副秘书长、北京大学第三医院营养生化研究室主任常翠青教授也表示，美国膳食指南取消胆固醇摄入量的限制，并不意味着可以大量摄入胆固醇，仅仅是把标准放宽了，但指南没有提出具体可以放宽到什么程度。防治心血管疾病的健康膳食模式中，仍然强调低胆固醇（证据级别：强）。取消300 mg限制还有一个很重要的原因：一枚鸡蛋蛋黄中的胆固醇含量约270~280 mg，因而300 mg的标准很容易达到。如果按照过去的标准，很多人都不能吃鸡蛋了。研究提示，吃完整的鸡蛋（不弃蛋黄），每天1～4个4～12周对血胆固醇LDL和HDL的比值没有显著影响；长期每天1个鸡蛋有益无害。由于蛋类还富含胆碱、磷脂和叶黄素，适量摄入对心血管疾病是有益的。
中国工程院院士、国家食品安全风险评估中心研究员陈君石院士介绍，中国人群与美国人群的饮食习惯存在较大差异。对美国人而言，膳食胆固醇多指的是蛋黄；但对中国人而言，除了蛋黄，还经常摄入富含胆固醇的动物内脏（脑、肝脏）。就鸡蛋而言，中美之间也存在较大差异，中国人平均鸡蛋摄入量比美国人多。血胆固醇与心血管疾病的关系是确凿的，尤其是对于已经合并慢性病或血脂偏高的成年人，仍需要控制饮食中的胆固醇。 那么，中国指南有何建议？陈君石院士介绍，《中国居民膳食指南（2016）》对蛋类摄入的建议是适量（推荐四，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉）。不是不吃、也不主张随便吃，而是要适量，具体为建议每周蛋类摄入280~350 g，吃鸡蛋不弃蛋黄。对普通人群而言，与从不吃鸡蛋或者平均每天少于一个鸡蛋者相比，每天吃一个鸡蛋或者稍多一点与心血管疾病的发病没有关联；适量吃鸡蛋对血胆固醇的水平也没有明显影响，但遗憾的是，这部分所引用的文献数据来自国外，中国目前还缺乏这方面的研究。 陈君石院士认为，普通人群要通过科学运动、合理饮食等健康的生活方式，把血胆固醇控制在正常范围，这是预防心血管疾病的基础。对于已经合并心血管疾病的患者或高危人群，应采用积极、合理的药物治疗降低胆固醇水平，从而减少心血管病风险。 赵冬教授非常欣赏中国的膳食指南，其6项推荐简洁、清晰、可落地，对普通老百姓的指导性强；中国指南强调食物的多样性，膳食餐盘用“太极”造型形象地告诉大家，谷薯类、蔬菜类、鱼肉蛋豆类、水果类、奶制品，怎么搭配最科学，帮助大家做出有益于健康的选择。 陈韵岱教授强调，血胆固醇与心血管事件的关系毋庸置疑，而膳食中的胆固醇对血胆固醇的影响也不容忽视。中国与西方饮食文化差异很大，我们不能盲目跟风国外的指南，立足中国国情，要把中国膳食指南的推荐作为主要指导方向。 ■结 语 中华预防医学会副会长孔灵芝呼吁，临床医生、营养界、健康教育界、新闻媒体等要联合起来，共同向公众传递正确的科学信息，提供正确的胆固醇知识。目前，中华预防医学会、中华医学会、中国营养学会、中国卒中学会的相关专业委员会以及中国心血管健康联盟正在联合起草一份“正确认识胆固醇”的健康声明，将于近日对公众发布。 来自《中国医学论坛报》6月16日C6 C7版， 记者 孙云 整理，讨论专家审阅 长城国际心脏病学会议部分节选（转载经受授） |
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