忙碌的一天开始了，我像往常一样参加医生的早交班后，和我的主治医生去看我们组的患者，下面讲述的是我在21日参与的一个高血压患者调整用药方案的案例。 患者是一位65岁的老大爷，因头昏4日，加重伴恶心1日入院，既往有糖尿病病史16年，高血压病史3年，肾功能异常1年，辅助检查：尿白蛋白：2110mg/L，尿蛋白4.46g/24h，肌酐225mmol/L，尿素氮12.2mmol/L。头部弥散加权成像(DWI)：腔隙性脑梗塞，脑萎缩，其余检查指标正常。入院诊断为腔隙性脑梗塞，2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，高血压病3级（极高危），目前应用生物合成胰岛素注射液（诺和灵R）控制血糖，服用氨氯地平、卡维地洛薄膜衣片，盐酸可乐定降压，今查房发现患者血压控制不佳，一直波动在160~180/80~90mmHg之间，患者目前的降压方案：可乐定75μg/次tid，卡维地洛10mg/次qd，氨氯地平片5mg/次qd。我仔细地分析了患者血压控制不理想的原因，可能有以下几方面： 1.患者依从性降压治疗是一个长期的过程，有些患者往往不能长期坚持，发现血压有改善了，可能就不再服药了，我询问了该患者，他是遵医嘱，按时、按量服药的。 点击链接查看→请不要任性！服用这些药物时不能突然停服！否则... 2.生活方式该患者有吸烟史，每日大约吸烟20支，一直没有戒烟，并且高盐饮食。 3.并存疾病和药物相互作用患者目前为糖尿病肾病，且精神异常，抑郁焦虑，医生给予氟哌噻吨-美利曲辛改善症状。美利曲辛属于三环类抗抑郁药，可减弱可乐定的降压作用。 4.剂量问题剂量不足，该患者目前是可乐定75μgtid，卡维地洛10mgqd，氨氯地平片5mgqd。而中国高血压防治指南的推荐剂量为：可乐定0.1~0.8mg，2~3次/天，卡维地洛12.5~50mg，2~3次/天，氨氯地平2.5~10mg，1次/天；由此可见该患者用药量可能不足。 5.药物选择方面可乐定属于中枢性降压药，根据中国高血压防治指南，对于难治性高血压，在采用了3种药物的联合方案，如ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，或血管扩张药、减慢心率药和利尿剂的三药联合方案，如果效果不理想，可以再加用一种降压药物如螺内酯、β-受体阻滞剂、交感神经抑制剂，如可乐定。可见，可乐定并不是首选的治疗方案。 从药物安全性考虑，可乐定有致眼干、眼灼热感、视力模糊、口干等不良反应，该患者诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变，这些不良反应一旦发生可能会加重患者口干、眼干的临床症状。所以同样不宜首选。卡维地洛、β受体阻滞剂可能增强胰岛素或口服降糖药的效果，因而可能掩盖低血糖症状，尤其是心动过速。 基于上述原因，在查完房准备调整医嘱前，我将以上思考与主治医讲了，我们一起讨论为患者调整治疗方案，选择了厄贝沙坦150mg，一日一次，氨氯地平5mg，一日一次联合降压的治疗方案，这样选择的理由是什么呢？？？ 2008年，美国高血压协会，高血压伴糖尿病的最新声明强调：糖尿病伴高血压治疗的重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿，治疗的靶点是降低血压和控制蛋白尿，最终达到一个降低心、肾终点事件的目的，蛋白尿越严重，肾脏终点事件越高。该患者目前尿白蛋白：2110mg/L，尿蛋白4.46g/24h，肌酐225mmol/L，尿素氮12.2mmol/L，已经发展为糖尿病肾病，所以我们要基于上述两个目标选择降压药物。 理想的降压药物应包括：最好的临床疗效，良好的降压疗效，最大限度地减少蛋白尿，最少的不良反应，最低的治疗成本。此外患者同时患有腔隙性脑梗塞，根据中国ARB卒中防治专家共识的建议，ARB是高血压患者预防卒中的一线用药，有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发。 基于上述指南的推荐，我们有充分的理由去选择ARB类，但是我们为什么要选择厄贝沙坦而不选择氯沙坦、缬沙坦呢？因为厄贝沙坦是ARB类降压药物中唯一被SFDA批准的具有糖尿病肾病适应证的药物，其他如氯沙坦、缬沙坦是没有的。硝苯地平与氨氯地平相对其他钙离子拮抗剂是目前应用最多的，我们为什么要选择氨氯地平呢？其原因是硝苯地平和氨氯地平治疗高血压疗效与安全性的Meta分析结果显示：氨氯地平的总有效率高于硝苯地平、不良反应发生率小于硝苯地平，差异有统计学意义。最终得出结论：氨氯地平治疗高血压疗效与安全性明显优于硝苯地平。此外嘱咐患者改变生活方式逐渐戒烟，并且按时服药，提高用药依从性。 今天查房时看到该患者应用上述治疗方案后的降压结果（如下表所示），可见降压的疗效是肯定的！！ 作为神经内科的一名临床药师，很多时候我无法体会患者痊愈的快乐，因为这里的大部分患者都是脑梗塞、脑出血、帕金森、癫痫等这些脑血管疾病，即使出院了也仍会伴有不同程度的生活障碍，我更需要做的是控制相关的危险因素，防治疾病的复发，如对待高血压，我们有必要采取更加积极合理的对策，进一步加大健康教育和干预管理力度来提高患者对血压的自我知晓率、患者的合理服药率、血压控制率等！ 点击链接查看→【用药科普】高血压用药误区，请告诉身边人！
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