临床检验危急值监测平台的建立和应用

作者：岳志红、贾玫

选自：中华检验医学杂志, 2016,39(01): 7-9

1972年美国学者Lundberg首次提出危急值(critical value，panic value)的概念^[1]。自2007年起，卫生计生委将危急值报告列入患者安全目标，要求各级医疗机构根据其实际情况，制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度。卫生计生委等级医院评审标准实施细则(2011版)亦对危急值报告提出明确要求。

2013年，中华急诊医学杂志发表的《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)》将危急值定义为：(1)危及生命的极度异常的检验结果；(2)与疾病的治疗转归有紧密联系的检验结果；(3)国家重大传染病，需要引起我们足够重视的检验结果，如H7N9等^[2]。至今，危急值报告已有40年历史，但由于检测系统、方法学、临床认知和临床能力的差异，危急值报告程序和步骤一直未能实现标准化。

2015年4月，卫生计生委办公厅印发了麻醉等6个专业质控指标(2015年版)通知^[3]，制定了临床检验专业15个医疗质量质控指标，其中危急值通报率和危急值通报及时率是危急值报告监控和评估的两个指标。传统的危急值报告，采用人工报告和记录模式。检验人员审核报告时，发现危急值，电话通知医护人员。检验科建立危急值通知记录，医护人员建立危急值报告记录，难以对危急值报告进行监控和评估。

随着信息技术的进步，检验科开始对于如何选择危急值项目及其界限、如何将危急值准确及时通知到医护人员，重新进行评估和改进。通过对现有的实验室信息系统(laboratory information system，LIS)和医院信息系统(hospital information system，HIS)功能改进，建立临床检验危急值监测平台，实现对危急值报告日常监控，对危急值通报率和危急值通报及时率等质量指标进行准确统计和评估。

一、危急值项目的选择和界限的确定

检验科应通过医院行政部门组织相关临床科室，尤其是急诊科、重症医学科、麻醉科、心内科、呼吸科、肾内科、血液科和消化科等科室协商，临床医生与检验科就不同科室危急项目设置进行讨论并达成共识，确定各临床科室危急值项目及其界限值。并经医院行政管理部门签字认可后发布。

国家卫生计生委在患者安全目标中明确要求，须将'血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间'列为危急值项目。不同性质的医院，应根据其工作特点，选择相应的危急值项目，不同临床科室对同一种危急症的处治能力具有较大差异。因此，不同医疗机构、不同临床专业科室对危急值项目和界限会有所区别。此外，临床实验室之间在检测系统、检测方法、检测人群上的差异导致生物参考区间的变异较大，这也是危急值界限确定时的重要考虑因素。文献报道了2015年北京地区22家三级医院检验结果危急值调查，不同医院危急值项目设置有一定差异。共设置危急值63项，均将血红蛋白、血小板、血钾、血钙、血糖列入危急值，其他认可度较高的项目及其所占的百分比分别为白细胞计数95.5%(21/22)、活化部分凝血活酶时间90.9%(20 /22)、血钠86.4%( 19 /22)、纤维蛋白原68.2%(15/22)、凝血酶原时间63.6%(14/22)^[4]。

二、危急值监测平台的建立

(一)危急值识别

危急值识别是危急值报告的前提。国外学者调查发现，0.1%～10.0%的危急值漏报或错报，主要原因在于这部分危急值未能识别或错误识别^[5,6]。准确及时识别危急值，首先要在标本检验、报告审核阶段识别和确认危急值，保证危急值不漏报或错报。

建立危急值监测平台，就可以通过自动化检测系统、LIS、中间插件等，与系统中维护的危急值项目和界限进行对比，自动识别危急值，并通过若干特殊信号(如颜色变化、闪烁显示、警示声音、对话框)主动提示或通知检验人员处理。这样就可以保证危急值识别的准确性和及时性，消除因人为失误而产生的漏报或错报情况。

危急值识别中，需要注意的问题包括以下方面：(1)危急值识别的准确性：LIS系统是否能够将需要通报的危急值检验项目准确识别，特别是不同临床科室、不同诊断患者的特殊危急值规定的处理方式。北京大学人民医院危急值报告制度中，明确规定了临床检验危急值项目和界限的特殊情况，如血液科患者不遵循血常规危急值项目，肾内科长期维持透析患者血钾界限为高于6.5 mmol/L，而其他患者血钾界限为高于6.0 mmol/L。检验人员对于LIS系统自动识别的危急值进一步判断，根据特殊规定对于不需要通报的危急值检验结果进行忽略处理。通过这种方式，满足了危急值报告制度中危急值识别的特殊要求，保证了需要通报的危急值检验项目的准确性。(2)危急值识别的及时性：LIS可在两个时间点识别危急值，样品检验后，LIS接收仪器检验结果时自动搜索，一旦发现有危急值，自动突出显示，提示检验人员优先进行危急值处理。或在检验人员审核报告时，LIS提示有危急值，进行危急值处理。和后者相比，前者能够更及时识别危急值，缩短危急值TAT。(3)危急值结果审核：由于危急值结果危及患者生命或与患者疾病转归密切相关，实验室的标准操作规程中应规定如何审查标本的合格性、如何审核检验结果、如何排除由于检验前影响因素导致标本问题对检验结果的影响。必要时应与临床医生及时联系，重新采集标本进行复查。LIS可设置delta检查，自动比较患者的历史结果，提供检验人员审核信息。

(二)危急值报告

准确及时是危急值报告的基本原则。危急值报告制度中要明确规定由谁报告、向谁报告以及报告的时间界限。检验人员一旦审核危急值结果，发布检验报告，就是危急值确认时间，就应开始与临床科室医护人员联系，直至医护人员确认收到危急值报告。

为了改进传统的电话通知和人工记录模式，很多医院已经尝试建立危急值监测平台，通过信息系统网络发送到相应临床科室终端计算机报警提示，和通过短信发送到医务人员。由于临床医生或其他人员存在不能及时发现和读取信息的可能性，电子信息发送后，均有反馈机制，在设定的时间内没有回复确认，需电话报告。

危急值通报率和危急值通报及时率，是评价危急值准确及时的质量指标。通过危急值监测平台，可定期进行统计和分析。

危急值通报率，是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。计算公式：

危急值通报及时率是指危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。计算公式：

危急值报告中，需要注意的问题包括以下方面：(1) LIS应设置危急值报警功能，未处理的危急值结果有提醒功能，有效避免危急值漏报情况出现。(2)由于采取了强制阅读方式，应根据医院情况，对LIS发送到相应临床科室HIS报警提示的终端计算机范围进行评估。设置范围小，每位医护人员承担了大量的日常工作，难以保证及时阅读报警信息；而设置范围广，又严重干扰了其他医护人员日常工作。(3)危急值监测平台一般设置检验人员超过5至10 min仍未收到医护人员阅读的反馈信息，电话通知医护人员进行阅读。反馈机制设置时间应通过医生的评估。临床医生是否接受反馈机制可能导致的5至10 min的延迟，危重患者的临床治疗和转归是否受到影响。临床医生认为，危急值可采取电话、网络发送和手机短信等多种报告方式，仍以原始的电话报告为基本报告途径，其他途径是参考方式^[2]。(4)危急值监测平台应收到临床医生阅读危急值报告的时间。

北京大学人民医院检验科在与临床科室多次沟通的基础上，危急值监测平台仍旧选择了医生认可的电话报告方式，检验人员对于LIS系统自动识别的危急值进一步判断，根据特殊规定不需要通报的危急值检验结果进行忽略处理。需要通报的危急值结果立即与临床科室相关人员联系。危急值报告涉及多个科室及多个岗位人员，在危急值报告制度中，明确规定了住院或急诊、门诊患者危急值报告方式。住院或急诊患者危急值通知相应科室医护人员。门诊患者和医生流动性大，门诊时间通知相应临床科室的医护人员，非门诊时间通知医院总值班，总值班负责协调临床科室医生及时处理。危急值监测平台取消了检验科危急值报告纸质记录。检验人员在LIS系统记录危急值报告的全部信息，包括通报人、通报电话，接听电话人员姓名等，LIS系统自动记录了危急值标本检验时间、检验人员审核时间、危急值的报告时间和临床医生的阅读时间。

三、危急值监测平台的应用

传统的危急值报告，采用电话通知和人工记录的模式，存在人为的不确定因素，易于出现检验人员未发现危急值、危急值不确认或不尽快确认、电话通知不及时或不到位、未记录医护人员姓名、电话报告详细时间、报告人签名等情况。危急值监测只能通过抽样调查和统计患者危急值纸质记录完成情况，无法进行统计和评估。

危急值监测平台有效避免了危急值报告错报和漏报，消除了人为因素带来的延迟，同时提高了危急值报告的准确性，保证了危急值信息的记录的规范性和完整性。检验人员可通过危急值监测平台对危急值报告进行日常监控，进行回顾分析与评估。北京大学人民医院检验科通过危急值监测平台，达到了危急值通报率≥99.9%，危急值通报及时率(规定时限：门诊患者15分钟，病房患者10分钟)≥95.0%，并及时发现潜在问题，采取改进措施。

通过危急值监测平台，还可进一步对危急值报告的数据进行挖掘。一方面，系统评估临床检验危急值项目发生数、分布频率、危急值报告的周转时间等，持续改进实验室医疗质量。并非所有的检验项目都需要设立危急值，应只包括确实有意义的检验项目，设置太多反而容易降低临床对这些数值意义的认识和警惕性，同时也增加了检验科和临床科室的工作量。另一方面，系统评估临床科室危急值处理情况，与临床科室沟通，评估和调整危急值项目和界限、危急值报告流程及报告时间，既满足临床需求，保证患者生命安全，降低医疗风险，又保证了检验科、临床科室的工作效率。

医疗的信息化、自动化是当前医疗领域的重要发展方向，对于提升医院管理水平、降低医疗风险、保障患者安全具有重要意义。临床检验危急值监测平台，不但能够确保危急值尽早发现，加强检验科与临床科室信息交流与沟通时效性，让更多的患者得到及时有效的救治措施。同时，减轻检验科、临床科室工作量。总之，该平台的实施对提高医院医疗质量和管理水平、实现医院精细化管理起到很好的促进与保障作用。

参考文献：略