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问健康画报 2016-07-19 策划 / 本刊编辑部 执行 / 黄琳 孙佳艺 上海中医药大学附属龙华医院感染科主任医师 张玮 中医如何认识病毒性肝炎？ 病毒性肝炎的病因、病机 病毒性肝炎的病因病机不外乎“湿、热、瘀、毒、虚”，与“郁、痰”也有关联。 中医认为病毒性肝炎为染“毒”所致，此毒是疫毒。染毒后肝失疏泄，湿热内蕴肝胆，亦或肝“郁”而不达，影响了脾土运化，湿热内蕴，湿蕴日久化热之后，则“湿”与“热”互结。慢性肝炎是一个循环往复的过程，随着疾病的进展，病人由实症，变成虚实夹杂症，最后也有可能变成虚症。所以“虚”也是一个主要的病理因素，可出现血虚、阴虚的表现，值得一提的是，肝同样存在肝气虚的表现，需与脾气虚相鉴别。 从肝脏的生理功能来看，一则肝主疏泄，情绪的改变，特别是肝气郁结则导致疾病发生的影响因素，“郁”----情志的改变对疾病的发生发展影响不容忽视。二则肝藏血，血少则肝不养，血瘀则肝病进展，在疾病发展的从慢性肝炎到肝纤维化、肝硬化，乃至肝癌的不同阶段，随着疾病的进展，瘀血的发生概率也会越来越多。瘀血则贯穿疾病发展的始终，瘀血既是病因，又是病理产物，循回往复是导致疾病进展的主要因素。所谓“久病多瘀”，“久病多痰”故除瘀外，与“痰”亦相关。 病毒性慢性肝炎中医是如何分型的？ 病毒性慢性肝炎的常见证型有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脉络瘀阻。其中肝胆湿热和肝郁脾虚证临床上相对多见。随着疾病的进展，脉络瘀阻和肝肾阴虚的病人会逐渐增多。有些肝病病人没有症状，但是携带病毒，则属正虚邪恋型。 肝胆湿热患者可以出现右胁胀痛、脘腹满闷、恶心、口苦、厌油腻、身目黄或无黄。小便黄赤、大便粘腻臭秽，舌苔黄腻。 肝郁脾虚患者可以出现胁肋胀满、精神抑郁、面色萎黄、食纳减少、口淡无味、脘痞腹胀、大便溏薄，舌淡苔白。 肝肾阴虚患者可以出现头晕耳鸣、两目干涩、口燥咽干、失眠多梦、五心烦热、腰膝酸软、女子经少经闭，舌红瘦少津或有裂纹。 脾肾阳虚患者可以出现畏寒喜暖、少腹腰膝冷痛、食少便溏、食谷不化、甚则滑泄失禁、下肢浮肿，舌质淡胖。 瘀血阻络患者可以出现面色晦暗，或见赤缕红斑、肝脾肿大、质地较硬、蜘蛛痣、肝掌、女子行经腹痛、经水色暗有块，舌质暗紫或有瘀斑。 治法：活血化瘀、散结通络。方药选用血府逐瘀汤或下瘀血汤、鳖甲煎丸等。 中医“四位一体”慢性肝病综合疗法 张玮教授认为，治疗慢性乙肝不仅要“治人之病”，还要“治病之人”。 中医除了常规的治疗，还讲究生活的调护，因此有“药物、心理、饮食、运动”四位一体的慢性肝病综合治疗方法。肝病患者如果作为正常的人回归社会，这四个方面都很重要。虽然有的患者吃了抗病毒的药物，病毒抑制了，生活质量还没改善，但还是会出现肝区不适、失眠等不适症状，影响患者的生活和工作，因此需要综合调试，成为真正意义上的正常人回归社会。 治疗 在慢性肝病的治疗中，中西医治疗是密不可分的，可以起到优势互补的作用。中医中药在治疗过程中的优势有以下几个方面： 第一，在抗病毒治疗中，中医药不是优势所在，但可起到减毒增效的作用。其一减毒，它可以减轻抗病毒治疗中的毒副作用；其二增效，有的患者实行抗病毒治疗后，病毒抑制不理想，HBV-DNA没转阴或者没有达到e抗原的血清转换，中药的联合运用可以加强抗病毒作用的疗效，更好地抑制病毒；其三补缺，在抗病毒治疗过程中，有些病人不愿意做抗病毒治疗，或者肝功轻度异常还未达到抗病毒指证的患者，也可以让病人服用中药治疗。 总体而言，乙肝患者的纯中药治疗后能达到DNA转阴的，约在20%左右。所以如果有些病人肝功能没有到两倍以上，不适合抗病毒，或者病人不愿意，或不耐受抗病毒治疗，结合《指南》中提出的在保肝降酶治疗半年无效的基础上采用抗病毒治疗的要求。可以使用中药辩治，边治疗边评估，必要时再行西药的抗病毒治疗。 第二方面是保肝降酶退黄治疗。保肝降酶治疗是中医药的优势之一。它可以减轻肝细胞的炎症，延缓疾病进展。相关研究也已经证实，在抗病毒治疗过程中加入保肝降酶的药物，能够控制炎症的同时，不影响抑制病毒的效果。故而在所有病毒性慢性肝病患者中只要出现肝功能损害，都是可以使用中药辩治。中药辩治能很好地起到保肝降酶退黄的作用，中成药也独具疗效比较有代表性的是甘草类制剂、五味子类制剂、以及其他一些中成复方制成的中成药。在整个肝病的治疗过程中，保肝降酶的中医治疗被中西医专家广为使用。 第三方面是抗纤维化。在治疗过程中部分患者吃了抗病毒、保肝降酶的药物后，肝功能会稳定些，但病情还在进展。或是疾病发现时已经是肝纤维化或肝硬化患者。 中医药抗纤维化作用，得到公认。抗纤维化的中成药广为使用，取得了满意的临床疗效，有效逆转了肝纤维化。纤维化还可以逆转，若到了肝硬化，逆转起来就比较困难了。所以早期干预的介入治疗能为病人带来更好的预后，也能提高病人的生活质量。 这三方面的内容在慢乙肝的治疗中，是中医中药较为主要的介入点。 情志 在治疗中，慢性肝炎病人还需要注意调畅情志。 古代医家言，“肝主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁”，肝失调畅，气机不达，病人可能会出现一定的情志失调，包括恐惧、忧虑、孤独、易怒等等，这些不良情绪反过来会进一步影响肝疏泄和藏血功能，形成恶性循环。所以肝病患者在用药的同时还需关注他们的情志改变，使他们成为真正意义上的正常人回归社会，适合现代医学的模式。 因此中医强调情志的调养，肝病患者需要意识到不良情绪可能造成的伤害，教会患者情志疏导，合理安排生活，保持愉悦的心情，让肝气疏泄更通畅，延缓病情进一步恶化，提高生存质量。 饮食 除此之外，中医的饮食调和也是很重要的，合理的饮食是肝炎患者康复的重要保证，最大限度减轻肝脏负担，以达到保护肝脏的目的。慢性病毒性肝炎以护肝为主，对伤肝动火的食物，需避免食用，肝炎患者的饮食以清淡饮食为主，总的原则是予高蛋白、低脂肪、适量糖类。我们希望病人饮食清淡，忌煎炸油腻，忌发物、忌大热之物。所谓热性食物肉类例如羊肉、狗肉；蔬菜有韭菜、蒜薹等；水果包括龙眼、荔枝、芒果等。慎用补品，忌壅滞燥热，禁酒，忌暴食过饱，忌滥用药物。食用新鲜蔬菜和水果。 针对不同证型的患者饮食也因各有侧重：肝胆湿热的患者饮食忌食肥甘厚腻之物；肝气郁结患者少食易产气的食物如牛奶、豆浆、面食、豆制品等。脾虚湿阻患者忌食生冷，可食健脾食物如淮山药、藕、莲心等。肝肾阴虚的患者可食黑木、鸭等滋润养阴类食物。瘀血阻络患者不可过食生冷、油腻和不易消化的食物。 肝病患者要特别注意，养生中强调的“春季养肝”建议食用青色的生发之物，但对于肝病患者，如果过度食用生发过旺的食物，例如韭菜、韭黄等，导致肝气过旺，会克伐脾土，反而令肝脏功能失调。饮食调养还需结合体质，在专业的医生指导下进行食疗。 随着病情进展，如果病人达到肝硬化甚至肝癌，我们就会要求病人在以上忌宜的基础上要软食，少盐，少食多餐，以减少肝脏负担，避免因过多摄入蛋白质而导致肝性脑病，因使用坚硬不消化的食物而导致消化道出血。 运动 我们还强调运动调适。如果病情稳定的病人，希望通过一定运动，帮助提高免疫功能，缓解不良情绪，使得疾病得到更好的康复。 乙肝病人适合那些运动呢？肝功能稳定的病人太极、快走、骑自行车等较为舒缓的运动都可以；病毒抑制、肝脏质地良好的病人，也可以尝试打羽毛球、打篮球、踢足球等稍为剧烈的运动。 对于肝功能不正常的病人，治疗后肝功恢复的病人，在肝功正常以后的两个月内，还是要以休息为主；对于病情较重的患者不可从事剧烈的运动，若病人脾脏大，不小心撞到了自己的胁肋，有发生脾破裂的风险；有些病人有门脉高压的话，过分剧烈运动可能导致食道静脉出血，给病人带来了不必要的损伤。 有何中医外治法可以缓解病情或利于患者康复？ 中医的外治方法有很多。包括耳穴，针灸，艾灸、中药足浴，都能对疾病进展过程中症状的改善和进程的缓解产生很好的作用。 耳穴可以协同退黄疸，以及改善患者的睡眠和胁痛。黄疸可选肝、胆、耳迷根、耳中；胁痛可选肝、胆、神门、下脚端；不寐可选心、脾、肾、神门、脑；中药的足浴可以帮助患者改善睡眠，也有中药外敷的疗法帮助病人退腹水。外治方法和内治联合使用可以提高临床疗效，进一步改善患者的生存质量。 指导专家：张玮 上海中医药大学附属龙华医院感染科主任医师，医学博士，上海中医药大学特聘教授，上海市中医领军人才。 临床上擅长中医辨证为主、中西医结合治疗各类肝病包括病毒性（乙肝、丙肝）、免疫性（原发性胆汁性肝硬化）、代谢性（脂肪肝以及相关的代谢综合症）、药物性等肝病以及肝硬化、肝癌，倡导“四位一体”治疗肝病的综合疗法，同时对内科常见病以及疑难杂病的中医治疗亦颇有心得。 门诊时间：专家门诊 - 周一、周四，特需门诊 - 周三、周六（隔周） |
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