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ICU感染的几率明显高于普通患者，因为ICU多是一些病情危重、抵抗力差、且多接受各种侵入性监测的实施及介入治疗的患者，其感染有特殊性。有人说过进ICU后感染是迟早的事，但诸多大牛们为此着实做了许多工作，一起来看看当下ICU常见的感染预防手段有哪些？ 作者：李鸿政 来源：医学界急诊与重症频道 一、“VAP零容忍”，从小做起 邱海波教授曾发出过“ VAP 零容忍”呐喊[1] 的呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48h 后发生的肺炎，VAP 可导致患者在 ICU 治疗时间、机械通气均延长。众所周知 VAP 重在预防，2013年《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》把预防 VAP 分为 4 部分： 与器械相关的预防措施、与操作相关的预防措施、药物预防和集束化预防方案。基本上涉及到患者治疗、护理的细节都可能对 VAP 的发生产生影响。包括床头高度、翻身拍背、呼吸机管路积水清理、套囊压力监测、医务人员手卫生、纤支镜检查等。本文不展开论述，仅列以下几点细节，容易被忽略却很！重！要！ 1. 呼吸机清洁与消毒：按照规范和使用说明书进行十分必要，所有一次性部件使用后应按照相关规定丢弃。 2. 严格内镜消毒（尤其 ICU 常用的纤维支气管镜）：这对 VAP 预防具有重要意义，研究已经表明纤支镜操作是 VAP 发生的独立危险因素。 3. 建立人工气道：ICU 医生习惯通过手的触觉来判断套囊压力，但杜斌教授早年的一项研究[2] 已经表明手的触觉并不准确，通过仪器测压才可靠。建立人工气道患者均应进行声门下吸引，监测气管内导管套囊压力。但能常规做到前者的单位应该不很多，而后者的重要性也很重要。套囊压力过高会导致气道壁水肿、缺血甚至坏死，而如果压力不够就起不到封闭的作用。 4. 抬高床头：对预防 VAP 有重要作用，但是都做到了吗？ 5.医务人员手卫生： 你有时是不是也空手给 1 床吸完痰后就跑去给 2 床拍背？医务人员的手卫生非常重要，这些司空见惯但确实有效的细节需要认真贯彻。 关于预防VAP的一切，指南[3]说得很清楚，可进一步仔细研读。 二、冰山一角，血管内导管相关感染 “上医治未病”，在 ICU 这个意识进一步得到加强！ 血管内导管类型很多，包括周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管等，后两者在 ICU 几乎是常规。血管内导管相关感染包括导管病原菌定植、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、导管相关血行感染（CRBSI）等，关于预防 CRBSI 已有很多研究资料，具体可以看指南[4]，以下几个细节务必注意： 1. 重中之重：提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性。一个凌乱的深静脉穿刺置管场面是不堪入目的。 2. 深静脉穿刺：部位常选颈内、锁骨下、股静脉，其中股静脉并发感染的概率最大，一般不作为首选。但也有研究显示，只要操作者技术够熟练，够专业，只要严格无菌操作，几个部位导管发生概率无明显差别。这也再次强调：技术过硬才是王道。 3. 条件允许时（有设备，而且要娴熟），应采用床边 B 超引导下中心静脉导管放置。 4. 中心静脉导管：从预防 CRBSI 的角度来说，不需要定期更换，按需更换就可。但随着导管留置时间延长，如导管留置 28 天以上，则导管相关感染的可能性超过 24%[4]。所以当无需导管时，应立即拔除。 5. 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，但也不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。单腔导管感染风险较低，多腔导管使用更便利。但笔者有几次去普通病房帮忙深静脉置管，护士问能不能用单腔的，双腔的不好使（具体原因没问），显然双腔的对她们并不便利，鉴于单腔的好处，下次带上单腔的过去吧。 6. 要不要常规使用抗生素涂层导管？仍有争议。早年的研究显示抗生素涂层导管可减少 CRBSI，但后面的研究持相反结果。所以 2007 年的指南[4]仍持观望态度。 7. 穿刺部位保护：一般要用透明、半透性聚氨酯敷贴等材料覆盖保护，透明的好处是容易发现穿刺点的炎性变化。一般成人患者至少 1 周更换 1 次辅料，但如果辅料潮湿、松动、受到污染就要及时更换。 三、这些风险，你也忽略了吗？ 除了以上两种特别介绍的感染预防，ICU 还面临很多复杂情况。比如从以下几个方面采取针对性的管理措施以预防 ICU 病房的感染。 1. 加强呼吸道的护理：尤其是对于昏迷、呛咳能力差的患者而言，加强呼吸道管理、防止引流物、呕吐物、呼吸道分泌物坠入呼吸道造成肺炎非常重要。翻身、拍背等不能纸上谈兵，医生也要主动参与进来。 2. 加强泌尿道系统护理：一般由护士负责。留置导管时间越长，其感染率越高。 3. 合理使用抗生素：这始终是个大课题。包括痰培养出鲍曼、铜绿时考虑定植菌还是致病菌，要不要调整抗生素，如何调整抗生素，血培养到鲍曼就一定是血行感染吗，有没有是采血时导致的污染菌，连续 3 天留痰培养有没有意义，连续培养出的细菌就是致病菌？浙医二院王选锭教授认为：绝大部分（几乎所有）痰培养到鲍曼、念珠菌无需治疗（虽然相关指南也说判断定植菌或致病菌不易，但王教授的观点还是和指南有较大出入，值得探讨），连续 3 天培养到鲍曼极有可能是定植菌，因为我们一直在用着抗生素。 4. 严格无菌技术操作：ICU经常会有一些侵入性的操作，比如深静脉穿刺、纤支镜检查等，我们必须认真做到严格无菌，医护之间可以相互提醒。 最后借用一句话：“在微生物的世界里，人类也不过是细菌的一个种属，谨慎使用抗生素” 参考文献 [1] 邱海波.呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始.中华内科学2013. [2] 杜斌等.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力.中华结核和呼吸杂志2004. [3] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）.中华内科杂志2013. [4] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南. （本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权） 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名 稿费：100-1000元 小编微信：xq152201
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