  呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机撤机，拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP。VAP是ICU机械通气患者常见的并发症，可严重影响重症患者的预后。国外报道，VAP发病率为6%~52%，病死率为14%~50%；多重耐药菌或泛耐药菌感染患者病死率可达76%。我国VAP发病率在4.7%~55.8%，病死率为19.4%~51.6%。[1] 1.1 呼吸机相关性肺炎概述 1.1.1 病原微生物 国外报道，早发VAP（发生在机械通气≤4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌，如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等引起；晚发VAP（发生在机械通气≥5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌，如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP也可由多重耐药的铜铝假单胞菌或金黄色葡萄球菌等引起。 1.1.2 感染的机制 1.呼吸道及全身防御机制受损：长时间使用人工呼吸机或气管切开患者可因呼吸道自身的防御机制下降而引发感染。此外，免疫系统功能低下或机体抵抗力下降的机械通气患者也会增加对感染的易感性。 2.病原菌侵入与定植：机械通气时口咽部定植菌的误吸，胃肠内细菌移位，吸入带菌气溶胶及气管导管内吸痰操作等均可使病原菌侵入呼吸道，并定植于呼吸道，从而引发感染。 1.2 呼吸机相关性肺炎患者的评估：健康史，临床表现，包括发热，呼吸道有痰鸣音等 辅助检查 1.胸部X线影像（新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见的胸部影像学特点）。 2.微生物学检查（标本的留取；气道分泌物涂片） 3.气道分泌物定量培养，培养周期一般需要48~72小时，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析。 4.其他，活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。血培养是诊断菌血症的金标准。 呼吸机相关性肺炎的判断 1.临床诊断，同时满足下列至少2项可考虑诊断VAP： ①体温>38℃或<36℃； ②外周血白细胞计数>10*10ˆ9/L或4*10ˆ9/L; ③气管支气管内出现脓性分泌物。 2.临床肺部感染评分，可对VAP的诊断进行量化。 1.3 呼吸机相关性肺炎的预防与护理[1.3] 1.3.1 与机械相关的预防措施 1.呼吸机清洁与消毒，对呼吸机整个气路系统及机器表面的消毒. 2.呼吸回路的更换 3.湿化器的选择，可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器. 4.吸痰装置及更换频率 1.3.2 与操作相关的预防措施 1.气管插管路径与鼻窦炎防治气管插管可通过口腔途径和鼻途径建立。 2.声门下分泌物引流 3.改变患者体位，机械通气患者通常取半坐卧位.但不可长时间，可为机械通气患者人工翻身或动力床治疗，以改变患者体位，减少并发症。 4.肠内营养，建议鼻肠管进行营养支持 5.气管内导管套叠的压力管理，套囊是气管内导管的重要装置，应保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。定期检查压力控制在20~30cm H2O。 6.控制外源性感染 7.口腔卫生 1.3.3 药物预防 1.雾化吸入或静脉应用抗菌药物 2.选择性消化道去污染/选择口咽部去污染，主要清除口咽部的潜在病原体 1.3.4集束化方案[2] 最早由美国健康促进研究院提出主要内容包括；1.抬高床头2.每日唤醒和评估能否脱机拔管3.预防应激性溃疡4.预防深静脉血栓 导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃），寒战或低血压等感染表现。CRBSI为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医院感染的13%，90%的静脉导管感染发生于中心静脉导管。[10] 2.1 导管相关性血流感染概述 感染的病原微生物主要源于自定植于导管内的细菌或经导管输入被污染的液体。主要的病原菌为皮肤细菌，革兰式阳性球菌为主。主要见于导管外感染，见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间隙入侵。并定植于导管尖端。 2.2 导管相关性血流感染患者的评估 健康史，临床表现，不同程度的发热及脓毒症为最常见的的表现形式 辅助检查 1.拔除导管后的检查，取导管尖端5厘米进行病原菌培养 2.保留导管时的检查（主要包括阳性时间差法和定量法） 2.3导管相关性血流感染患者预防与护理 2.3.1 置管前准备 1.医护人员的培训 2.评估导管置入指征 3.导管及插管部位选择（外周静脉导管，成人应选上肢最好；中心静脉导管） 2.3.2 置管操作及导管的维持 1.消毒隔离措施：严格的手消毒与无菌操作 2.导管穿刺部位皮肤保护：一般纱布敷料每48小时更换，透明敷料每7天更换一次 3.穿刺部位的观察 4.导管连接部位保护：连接前应做好局部消毒 5.导管的更换：一般短期外周套针可维持72~96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右。 6.全身性抗菌药物预防 导尿管相关性尿路感染（CA-UTI）主要是指患者留置尿管后或者拔除导尿管后48小时内发生的泌尿系统的感染。[10] 3.1 导尿管相关性尿路感染概述 病原微生物大部分为革兰氏阴性杆菌其中以大肠杆菌最常见。主要为逆行感染细菌主要通过： 1.导尿时无菌操作不严格 2.细菌可经导尿管与尿道黏膜间的空隙进入膀胱。是最常见的感染方式。 此外，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入。 3.2 导尿管相关性尿路感染患者的评估 健康史，临床表现（少数病人有尿路刺激征，及尿频，尿急与尿痛） 辅助检查与判断 1.有症状的尿路感染（尿白细胞结果：男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野同时符合以下条件； ①清洁中段尿或者导尿管留取尿液培养的细菌菌落数≥10ˆ4cfu/ml,，革兰氏阴性杆菌菌落数≥10ˆ5cfu/ml。 ②耻骨联合膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥10ˆ3cfu/ml。 ③新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中有半数视野见到细菌。 ④经手术，病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。） 2.无症状性菌尿症 3.3 导尿管相关性尿路感染预防与护理 3.3.1 导尿准备 1.严格掌握留置导尿的适应症 2.选择适宜的导尿管 3.3.2 导尿及导尿护理 1.手卫生与无菌技术；2.尿管固定；3.无菌密闭引流；4.尿道口护理（每日消毒两次）；5.尿管更换。 多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（MDRO）防控是ICU感染控制工作的最大挑战之一。 4.1 MDRO概述 最常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌，此外还有产碳光谱内酰胺酶细菌，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌或产碳青霉烯的肠杆菌科细菌，鲍曼不动杆菌，多重耐药/泛耐药铜绿假单胞及多重耐药结核分枝杆菌等。 4.2 MDRO的耐药机制 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mecA基因）2.金黄色葡萄球菌（vanA基因） 4.3 MDRO的预防与护理 4.3.1 加强预防与控制措施 1.加强医务人员手卫生；2.严格实施隔离措施；3.遵守无菌技术操作规程；4.加强清洁和消毒工作。 4.3.2 合理使用抗菌药物 4.3.3 减少或缩短侵入性装置的应用 4.3.4 加强多重耐药菌监测，及时采集标本送检以便早期发现 深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉系统内不正常的凝结，以下肢多见。[7] 5.1 DVT概述 危险因素包括 ①卧床时间长 ②外科手术后7天心脏病伴有慢性心力衰竭的患者 ③恶心肿瘤的患者 ④凝血因子V变异的 ⑤免疫系统异常的，如红斑狼疮等。 静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的主要三大因素。 5.2 患者的评估 健康史 临床表现：一侧肢体突然出现肿胀最常见的症状，可伴有疼痛，活动后加重，抬高患肢可有所好转；皮肤多正常或轻度淤血，重症患者可呈现青紫色，皮肤温度降低；动脉搏动减弱；血栓发生小腿会出现曲张，肌肉压痛；后期血栓机化，可出现静脉血栓综合征表现为浅静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等；血栓脱落可引起肺栓塞[9] 辅助检查 1.下肢静脉造影（最精确） 2.血浆D-二聚体测定 3.多普勒超声血管检查 5.3 DVT预防与护理[4.7] 5.3.1 健康教育 5.3.2 物理方法 ①抬高患肢（除筋膜室综合征外） ②使用间歇充气加压治疗，为对药物预防有可能出血的患者首选的预防措施 ③持续被动活动：可促进血液回流，增加局部血液循环。 5.4 药物预防 5.4.1 普通肝素 遵医嘱皮下注射 5.4.2 低分子量肝素 目前最有效的药物，抗凝作用更强。[8] 5.4.3 华法林 小剂量可预防但是会增加出血，要严密观察 5.4.4 右旋糖酐 作用同小剂量肝素，可作为华法林的替代药物，且出血倾向较轻降低血液粘稠度，保护血管内皮，干扰血小板的凝血功能。 6.1 谵妄概述 谵妄是一组以急性，广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。特点是起病急，病情进展迅速，是一种高级神经系统功能活动失调。[5] 6.2 评估与判断 健康史，评估是否具有赡妄的易患因素和诱发因素。（高龄，高血压，酗酒史，等） 临床表现 1.意识紊乱 2.认知功能变化 3.其他症状：赡妄分为兴奋性，抑郁型和混合型。 谵妄的判断：分两步进行 1.确定患者的意识水平（通过评估表） 2.临床指征 ①精神状态突然改变或起伏不定②注意力障碍③思维无序④意识水平改变 ①②同时阳性加上③④任何一个即可确定为谵妄。[6] 6.3 预防与护理 6.3.1 非药物预防与护理 1.加强监测 2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 6.3.2 药物预防与护理 1.掌握药物的药理作用根据医嘱严格用药；氟哌啶醇，奥安平，右旋咪托咪定，等注意观察 2.监测药物的副作用，同时严密监测患者的生命体征。 投稿作者：孟凡 工作单位：延安大学咸阳医院 参考文献 [1]黄丽杰，吴景岳等.急救医疗设备的管理与应用[J].医疗装备.2018，3（31）:105-106. [2]周好，谢芳.集束化护理对呼吸机相关性肺炎的预防效果[J].实用临床医药杂志，2017,2（22）:26-28. [3]张丽.医疗机构医疗器械不良事件监测[J].中国医疗设备，2016,4（31）:177-179. [4]魏放.深静脉置管感染的预防与护理[J]. [5]张红.监护室病人谵妄预防循证护理实践效果分析[J].全科护理，2020,15期. [6]亚谵妄早期识别与干预研究进展[J].护士进修杂志，2018,07期. [7]翁小清，姜发英，蔡美美.集束化护理用于患者大隐静脉曲张腔内激光治疗中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2018,11（2）:127-128. [8]蔡玉磊.低分子肝素预防下肢大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成的临床观察[J].黑龙江医药，2017,30（6）:1258-1259. [9]高晓峰.VTE风险评估+分级护理干预对大隐静脉曲张病人术后的影响[J].疾病监测与控制，2020,14（1）:74-76. [10]郭家庄.宫颈癌根治术后尿路感染影响因素的Meta分析[J].中国校医，2021,09期. |
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