感控专家聊评审丨第06期：关于“年度医院获得性指标”的思考|医院|第一人民医院|安徽医科大学|呼吸机...

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作者：江云兰 安徽医科大学附属安庆第一人民医院

审稿：韩玲样 陕西省铜川市妇幼保健院

《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。

如今，专栏已连续推送了5期。本期第六期，专栏邀请到安徽医科大学附属安庆第一人民医院江云兰主任，继续与大家探讨评审标准中新增的部分——医疗安全指标（年度医院获得性指标）32项中涉及医院感染专业的有6个指标，汇总如下：

第六期

感控相关医疗安全指标（年度医院获得性指标）

以上年度医院获得性指标数据主要来源于：国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）全国医院质量监测系统（HQMS）各省级相关数据收集系统。

数据来自于医疗机构评审周期内日常监测。通常来说，各类指标数值越小，说明医疗安全风险越小。

那么，医院获得性指标具体到疾病诊断层面，都包括哪些疾病？感控相关的6个医院获得性指标又该如何管控？

感控相关的6个医院获得性指标具体疾病名称

指标（三）手术患者手术后败血症所指的具体疾病名称及ICD-10编码为：

指标（九） 与手术/操作相关感染所指的具体疾病名称及ICD-10编码为：

指标（十二） 手术患者肺部感染与肺机能不全所指的具体的疾病名称及ICD-10编码为：

其中与感控密切相关的为J95.802呼吸机相关性肺炎，这一指标与指标（二十八）基本一致，只不过本指标监测的目标人群为术后患者，指标（二十八）监测的目标人群为入住ICU的患者。

指标二十八、二十九、三十分别是住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性感染、导尿管相关性尿路感染，具体疾病名称及ICD-10编码为：

需要说明的是，关于指标二十九，既往医院感染监测和重点干预的是“导管相关血流感染”（英文简称CRBSI），即仅仅指导管相关血流感染，而在刚刚颁布的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》中，这一定义有所变化，将原来的“导管相关血流感染”修改为“血管导管相关感染”，即不仅局限于血流感染，还包括血管导管相关局部感染。这一变化值得我们关注。

新版三级医院评审标准犹如指挥棒，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管理和内涵提升，减少突击迎检冲动。

如何管控感控相关的6个医院获得性指标 ？

上文所述的6个指标，是感控日常监控的重点指标。其中的血管导管相关性感染（VCAI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）还被写进2021年度质控工作改进目标和2021年度医疗安全改进目标，可见其在提高医疗质量、保障医疗安全方面的重要性。

那么这些医院获得性感染的防控策略有哪些？日常又该如何监测呢？

呼吸机、中央静脉导管、导尿管是ICU患者最常用的几种侵入性医疗器械，VAP、CLABSI和导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）是ICU医院感染防控的重点环节。早在2010年，原卫生部就印发了《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，指南中就外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的定义、诊断和预防要点进行了详细阐述。

近年来，以上重点环节医院感染的防控也成为国际上研究的焦点，基于不断更新的循证证据，国内外针对VAP、CLABSI的指南、规范、专家共识也不断更新，就国内而言，2016年国家卫生计生委颁布了《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，该规范要求ICU应积极开展包括VAP、CLABSI、CAUTI等在内的重点环节医院感染的目标性监测，且专门规定了VAP、CLABSI、CAUTI几类器械相关感染的预防和控制措施。而昨天（2021年3月30日），国家卫健委又颁布了《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》，这些指南、规范对临床实践中感染的防控具有重要的现实指导意义。

医护人员应遵从规范、指南和专家共识，结合临床一线的实际工作，制定本医院预防和控制器械相关感染操作细节的标准操作规程（SOP），提高意识，改变行动，预防器械相关感染的发生。由于篇幅所限，这里就不一一列举以上重点部位感染防控的具体措施和监测方法，有兴趣的老师可以在本公众号历史文章中搜索学习。

除了严格执行各项预防控制措施，规范、科学开展目标性监测外，医院还须具备数据共享、数据上报的信息化手段与能力，确保数据真实可靠、可追溯，确保监测数据能真正促进干预措施的改进和落实。作为感控人，也应努力适应新版评审标准的引导作用，利用信息化手段加强病例监测，指导临床医护人员落实重点科室、重点部位、重点环节的各项防控措施，切实降低各类医院感染风险，保证医疗安全，方能在新一轮等级医院评审中做到“手中有粮，心里不慌”。

参考文献：

[1]国家卫生健康委，国家卫生健康委办公厅国家中医药局办公室关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知[Z].国家卫生健康委,2019.