如何突破重症监护病房感染的魔咒？

重症监护病房（ICU）患者原发病情严重且复杂，多伴有器官功能不全、意识障碍、免疫功能低下等病理生理改变，且插管、穿刺等有创诊疗措施的使用，更易发生医院获得性感染。

据报道，因脓毒症入住ICU的患者，医院获得性感染的发生率为13.5%，60 d归因病死率为10.9%，而导管相关性血流感染的发生率为1.26/1 000中心静脉导管日。呼吸机相关肺炎（VAP）等在阿拉伯海湾国家的发生率为4.8例/1 000机械通气日，在全球范围内的发生率为（1.6~52.7）/1 000机械通气日，病死率在14%~50%。

ICU获得性感染发生率、病死率如此之高，但是目前细菌耐药问题严重且越加复杂，无节制地使用抗菌药物已不是解决感染问题的理想方案，而更好地预防和控制感染，减少感染的发生，才是我们目前的首选策略。

一、医院感染预防与控制的基本措施

严格落实医院感染预防与控制措施是降低医院获得性感染的根本方法，但目前众多医院ICU因为患者护理密度大和难度大，设备设施繁多，清洁消毒困难，设计存在缺陷，管理不严，医务人员清洁卫生消毒意识差等方面原因，致使医院的感染预防与控制措施执行力低下。

为此，应大力加强医院感染预防与控制的教育和培训，完善其设施建设与管理，加强感染监测，强化手卫生意识，主要措施如下。

1.　高重症医学科各类人员医院感染预防与控制意识与技能：

医院感染预防与控制无小事，通过教育与培训使各类医务工作人员，尤其是工勤人员、辅助实习人员和高级医务人员，确立医院获得性感染的预防意识，同时还应提高手卫生、清洁、消毒、监测、诱导耐药等意识。

提高相应技能，掌握正确的手卫生方法，正确的病原检查采样，做到正确的无菌操作及清洁消毒，谨慎、合理使用抗菌药物。

2.　善医院感染预防与控制设备设施与管理：

ICU病房布局应符合要求，要有合理、明晰的功能分区，各种仪器、设备尽可能单独使用。应具备完善的手卫生、内镜清洗消毒、洁净通风、保洁及负压病房等设施。制定并落实感控制度，严格管理抗菌药物使用。

然而，目前国内仍有不少ICU，特别是某些专科ICU条件比较简陋，缺少基本的感控设施，且人员配备不齐，尤其是床/护比严重不足，远低于ICU的要求，大大增加了感控的难度，应引起医院领导和相关管理部门的重视。

3.　务实开展医院感染监测与感控效果评估：

医院感染监测包括目标性监测、暴发监测、患病率监测、感染细菌监测和感染预防措施依从性监测等，每一个环节都必不可少。

医院感染预防与控制效果不仅评估结果，还要评估过程，通过对比分析，发现感控中存在的问题，改变流程，提高医护人员的依从性。

4.　手卫生设施与手卫生：

医务人员的手是将病原体从一个患者传播至另一个患者的重要载体，严格执行手卫生是减少耐药菌传播和降低医院感染发病率的关键措施之一。

但当前手卫生仍未受到足够重视，医务人员常常未按要求采取手卫生措施，或洗手、手消毒方法不正确。据报道，国内医务人员手卫生的依从性低于37%，这是导致ICU获得性感染高、耐药菌感染多发的重要原因之一。因此，务必严格要求所有医务人员在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后洗手。

严格执行医院感染预防与控制措施，遵循指南可降低ICU获得性感染的发生率，控制耐药菌暴发流行。瑞士进行的一项观察性研究发现，自1993年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）暴发流行后，开始执行感染控制方案（单间隔离MRSA定植或感染者，定向收治、筛查携带MRSA的高危人员）的20多年来，MRSA血流感染发生率保持稳定，为（0~0.27）/1 000患者日，未再发生暴发流行。

近年来，西班牙实施了一项全国性的预防ICU导管相关血流感染的研究，有68%的ICU参与了此项目，在实施预防措施16~18个月后，导管相关血流感染的发生率从3.07/1 000导管日降至1.12/1 000导管日，在随访终点与基线值比较其菌血症校正发生率下降50%，这与医院规模和医院类型无关。

但当前医护人员的医院感染预防和控制知识普遍较薄弱，对指南的依从性差。Alkubati等调查了40例ICU医师和60例ICU护士对于中心静脉导管相关感染预防指南的了解程度，总体回答正确率低，医生与护士相比无明显差别，而护士对于中心静脉导管护理的知识优于医生，提示定期培训医务人员十分重要。

严格执行医院感染预防与控制基本措施和手卫生是ICU感控的基本要求，针对某些特定类型的医院获得性感染，如医院获得性肺炎（HAP）、VAP、导管相关性感染等，还需采取综合性的预防措施。

二、HAP、VAP的预防

HAP是医院获得性感染的常见类型，VAP更是机械通气患者的常见并发症，不仅增加患者病死率，而且延长住院时间和ICU入住时间，明显增加经济负担。

包括HAP、VAP在内的医院获得性感染约一半以上的感染为原发性内源性感染，即患者自身口咽和胃肠道的潜在致病微生物（PPM）移生所致，多为革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感葡萄球菌、酵母菌等。

约1/3为继发性内源性感染，是由患者在ICU住院期间获得的PPM所致，这类感染多半在患者入院1周后发生，耐药菌居多。

约20%为外源性感染，可在患者住院期间任何时候发生，与病房的卫生环境、感控措施执行力度有密切关系。

针对HAP/VAP的预防通常围绕在减少患者的隐性与显性误吸、消除或减少外源性感染源、避免耐药菌传播等方面进行，根据指南和文献报道，HAP、VAP的预防措施多达几十种，概括起来可以分为三个方面。

1.　功能性措施：

功能性措施首先要求对医护人员进行教育与训练，如医院感染控制与预防的基本措施与手卫生，支气管分泌物吸引等操作方法；

其次，对机械通气患者须每日评估是否具备撤机和拔管的条件，对于适合无创通气的患者首选无创机械通气；

此外，还要进行微生物学监测，呼吸机管路的合理更换，以及采取合适的体位与正确的肠内喂养等措施。

2.　器械相关性措施：

器械相关性措施主要包括气管导管套囊压力监测，声门下分泌物吸引，高容、低压气管导管套囊，气道湿化的类型，热湿交换器或加热湿化器，采用密闭或开放系统进行气管分泌物吸引，动力床治疗以及细菌过滤器等措施。

3.　药物性措施：

药物性措施包括选择性消化道去污染（SDD），选择性口咽部去污染（SOD），短程静脉使用抗生素，氯己定口腔冲洗，抗菌药物雾化吸入治疗呼吸机相关性气管支气管炎和补充益生菌。

在这些措施中，严格执行手卫生、氯己定口腔护理、抬高床头、动力床治疗、声门下吸引、鼻肠管喂养（幽门后喂养）、持续控制气管内导管的套囊压力、治疗呼吸机相关性气管支气管炎、SDD、SOD等措施已证实可降低VAP的发生率；

而早期气管切开、俯卧位通气、早期康复治疗、补充益生菌、抗菌药物雾化吸入、使用细菌过滤器等对VAP的发生率无明显影响；

相比于热湿交换器或加热湿化器对VAP的影响无差别，开放式或闭合式吸痰亦然；

另外，国内指南还建议，机械通气患者无需定期更换呼吸管路，热湿交换器的更换时间为5~7 d。

然而，研究表明虽然多种VAP预防措施可降低VAP发生率，但对病死率无明显影响，而以病死率来评估HAP、VAP的预防效果更严谨、可信。

Roquilly等从1969年1月至2014年6月发表的有关ICU患者HAP、VAP预防研究的英文文献中，筛选出157个符合要求的随机对照研究，对其进行荟萃分析。在此荟萃分析中HAP、VAP的预防措施包括酸化食物肠内喂养、SOD、SDD、早期肠内喂养、幽门后喂养、减轻胃潴留、益生菌治疗、消化道溃疡预防、雾化吸入抗菌药物、密闭吸痰装置、早期气管切开、湿化、植物药疗法（生姜提取物）、物理治疗、PEEP、气管内滴入0.9%氯化钠、银涂层气管导管、患者体位、鼻窦炎预防、声门下分泌物吸引和气管导管套囊监测。结果表明，除了SDD外，其余预防措施均不能降低病死率，认为SDD联合全身用抗微生物治疗应作为ICU患者预防HAP的首选。

尽管许多预防措施尚未充分证实其临床益处，但我们可以选择成本低廉、易于操作、对患者安全性好的方法，形成集束化预防VAP的方案，例如，教育与训练正确的气管管理，严格手卫生，声门下分泌物吸引，气管导管套囊压力控制、氯己定口腔卫生，无禁忌证的患者采取半卧位、避免0°体位，严格机械通气操作规程，尽量缩短机械通气时间，有指征的患者采用无创机械通气，避免频繁更换呼吸机管路、湿化装置和气管导管等。

SDD或SOD虽然费用相对较高且操作有一定难度，但对于部分患者而言不失为一个好的选择。

三、选择性去污染（SDD与SOD）

针对患者口咽和胃肠道的常见PPM，经典SDD包括局部使用不易吸收的抗菌药物，常用妥布霉素、多黏菌素E和两性霉素B制备成凝胶或糊剂与混悬液，分别涂抹口咽部和口服；入住ICU的前4 d内短疗程静脉使用抗菌药物，常用头孢菌素（如二代头孢菌素），以清除这些可能引起感染的PPM。

SOD口咽局部用药同SDD，但不口服混悬液进行肠道去污染，亦不静脉使用抗菌药物。

一旦患者被成功去定植，未受影响的厌氧菌群可阻止新的PPM定植，形成所谓定植抗力，可达到预防呼吸道感染和血流感染的目的。在实施SDD、SOD过程中，需同时进行支气管分泌物、粪、尿等标本的病原学监测（包括培养与药敏）。

选择性去污染的主要适应人群为机械通气患者、中性粒细胞减少及免疫缺陷患者、器官功能衰竭和死亡风险高的患者。

近30年的研究表明，在低水平抗菌药物耐药地区，选择性去污染（SDD、SOD）可安全地应用于ICU患者，长期使用（3.0~6.4年）不增加耐药菌产生的风险，可减少VAP和ICU获得性菌血症的发生率，其中SDD可降低病死率。

然而，在多重耐药革兰阴性杆菌流行区域，SDD、SOD的效果尚不清楚。针对多重耐药革兰阴性杆菌定植患者进行靶向SDD的随机对照研究结果仅表现为短期效益，且有对所用抗菌药物产生耐药的风险。

荟萃分析结果表明，SOD与SDD有类似的临床结果，但SOD的ICU获得性菌血症发生率较高，抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌携带率也较高。Oostdijk等报道的结果与此相似。Roquilly等则认为两者均能减少HAP的发生率，SDD可降低病死率，而SOD不能降低病死率。

预防和控制ICU获得性感染任重而道远，也许在很长的时期内我们无法完全突破ICU感染的魔咒，但通过严格执行感染预防和控制措施，合理使用抗菌药物，积极控制原发病、及时纠正器官功能衰竭和提高患者自身的免疫力，我们可以做到最大程度地减少ICU获得性感染特别是耐药菌的感染与传播。