肺炎的首选抗菌药物是什么？这4类患者要区别对待……

2021-08-04

刘天凤

来源：临药网

肺炎一直是临床常见的感染性疾病，也是造成全球经济损失主要原因。肺炎可分为很多种类，要对肺炎患者有针对性的进行抗感染治疗，须熟悉并掌握各种肺炎的区别，下面为大家介绍社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、吸入性的肺炎抗感染治疗。

各种肺炎的区别

社区获得性肺炎（Community-acquired Pneumonia, CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎（Hosptial-acquired Pneumonia, HAP）：患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia, VAP）：气管插管或气管切开接受机械通气48小时后发生的肺炎。可以认为VAP是HAP的特殊类型，也可以认为狭义的HAP与VAP是两种独立的类型。

吸入性肺炎：广义的吸入性肺炎为吸入口咽部或胃内容物导致的肺部损伤。按照吸入物进行细分包括：吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎。

图1 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎的发病时间和病原体构成[2]

CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择

表1 CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择

HAP初始经验性治疗的抗菌药物选择

表2 HAP（非VAP）初始经验性治疗的抗菌药物选择

注：MDR：多重耐药，XDR：广泛耐药；a危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者；b通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗；c氨基糖苷类药物仅用于联合治疗。

VAP初始经验性治疗的抗菌药物选择

表3 VAP初始经验性抗感染治疗的抗菌药物选择

注：a特殊情况下才使用2种β-内酰胺类药物联合治疗；b氨基糖苷类药物仅用于联合治疗。

吸入性肺炎初始经验治疗

对于疑似吸入性肺炎的患者，抗生素治疗的决定取决于获取地点：社区、医院。

1、如果怀疑是化学性肺炎，最初不建议使用抗生素，除非病人病情严重。可预防使用青霉素类或氟喹诺酮类药物。

2、如果是细菌性肺炎，治疗针对的是患者在吸入时可能存在的病原体，根据获取地点确定，并考虑耐药病原体的风险因素。严重疾病患者的治疗是基于与他们的牙齿健康和多药耐药相关的风险。

对牙齿健康正常的患者不需要进行厌氧菌常规治疗，但对牙齿健康不佳的患者应考虑进行厌氧菌常规治疗。

如果是社区获得性吸入性肺炎，可以口服阿莫西林克拉维酸、莫西氟沙星、左氧氟沙星或克林霉素进行门诊治疗。

如果医院获得性肺炎，①经评估发生多重耐药风险较低时，可使用氨苄西林舒巴坦，阿莫西林-克拉维酸，氟喹诺酮（左氧氟沙星，莫西沙星），碳青霉烯（厄他培南），头孢曲松进行抗感染治疗。

② 当存在高风险多重耐药菌感染时，可使用哌拉西林–他唑巴坦，头孢吡肟，左氧氟沙星，碳青霉烯（美罗培南，亚胺培南）加上氨基糖苷或多粘菌素联合抗感染治疗。如果鼻腔或呼吸道有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植，可考虑添加万古霉素或利奈唑胺。

治疗效果的评估

经验性治疗48-72h后对病情进行评价。患者体温下降，症状改善，临床状态稳定，WBC逐渐减低或恢复正常，或PCT降低等提示治疗有效，但X线胸片吸收较迟。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）。

抗菌药物疗效欠佳的原因可能为：

①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；

②特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病毒等；

③出现并发症或存在影响宿主因素（免疫抑制剂）；

④非感染性疾病误诊为肺炎；

⑤药物热。

疗程及停药指征

需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。

如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7-8d。

对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。

根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查等结果决定停药时机（PCT浓度降低到0.25ng/L以下可以停药）。

仅供医学人士参考