治疗肺炎，头孢联用阿奇霉素是否可行？

图中所指「指南」包括《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》、《抗菌药物临床应用指南原则（2015 版）》等。

传统观点怎么看？

阿奇霉素属大环内酯类抗菌药物，是快速抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白质的合成, 致细菌生长处于静止状态细菌合成细胞壁的过程停止。

头孢菌素属 β-内酰胺类抗菌药物，是繁殖期杀菌药，作用原理是影响细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。

传统观点认为，这两类药物具有拮抗作用，是故不能联合使用。

第 9 版药理学表示：繁殖期杀菌药和快速抑菌药联合应用时，由于快速抑菌药迅速抑制蛋白质合成而使细菌处于静止状态，造成繁殖期杀菌药抗菌活性减弱的拮抗作用。

杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用（点击图片可查看大图）

指南和临床实践给出了相反答案

然而，众多临床经验和研究表明，两药联用在治疗许多感染性疾病时疗效良好。

《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》、《抗菌药物临床应用指南原则（2015 版）》等也都有推荐β-内酰胺类与大环内酯类联用，将其列为有初始疾病、老年或住院的 CAP 患者的初始经验性抗感染的选择之一。 

不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗（摘自《抗菌药物临床应用指南原则（2015 版）》）

是何原因？

理论上起拮抗作用的β-内酰胺类与大环内酯类，为什么可以联用呢？呼呼总结了众多丁香园站友们的观点，大概有这么几条原因：

1. 抗菌药物联合使用所产生的效果受如患者病理生理状况、细菌种类、数量及毒力、药物用法用量及给药时机等多种因素的影响，体外试验结果并非等同于实际应用结果。

2. 两种药物在体内的分布不同，β内酰胺类主要分布在血液中，而大环内酯类主要浓集于肺组织。

3. 大环内酯类抗菌药物可以抑制细菌生物被膜的形成, 清除细菌生物被膜的细菌, 当生物被膜被大环内酯类抗菌药物破坏后，β-内酰胺类抗菌药物就能发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除, 两者联合相得益彰。

4. 大环内酯类对支原体、军团菌感染比较有效，而β内酰胺类对革兰氏阳性、阴性菌较强，两者联用能扩大抗菌谱，适用于经验性抗感染。

5. 阿奇霉素具有独立的免疫调节和抗炎作用，能够通过抑制炎性细胞释放大量炎性介质及细胞因子，进一步修复受损组织的免疫功能，从而有效控制肺部感染患者的炎性状态 。

如果仍然对这两种抗菌药物联合应用有所顾虑, 那么也可以采用在给药顺序上先给予杀菌剂后给予抑菌剂, 或在考虑有 BF（生物被膜）存在的情况下, 给予一个低于最小抑菌浓度（MIC）的大环内酯类抗菌药物和一个足量的 β-内酰胺类抗菌药物联合应用的办法, 或许不失为临床上的一种妥协之策。

需严格掌握适应症

当然，联用β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药物，需严格掌握适应证，以免产生耐药菌增多, 毒副反应增加, 二重感染等不良后果。

《抗菌药物临床应用指南原则（2015 版）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》中只对老年人或有基础疾病、需入院治疗但不必收住 ICU、需入住 ICU 的重症 CAP 患者，初始经验性治疗时可选择某些 β-内酰胺类药物与大环内酯类联用。如果是门诊治疗无基础疾病的青壮年，口服抗生素单药治疗即可，无需联用。

此外，在没有得到细菌培养和药敏试验报告前, 这种有浪费药源之嫌的联合用药是相对合理的。但在获得 CAP 病原学结果以后，指南并不推荐将这种用法用于目标性抗感染治疗。

编辑：飞腾

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题图：丁香园