阿奇霉素头孢呋辛，能否联合使用？需注意哪些问题？

查xv4ilbpl7srb 2023-07-29 发布于广东

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阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，头孢呋辛为第二代头孢菌素类抗菌药物，二者均在临床上广泛使用，而且经常联合使用。而头孢呋辛为杀菌剂，阿奇霉素为抑菌剂，两者是否能联合使用？联合使用需注意哪些问题？接下来从一个案例开始说起。

案例^[1]

患者，女性，35 岁，临床诊断为社区获得性肺炎。

医生开具了注射用阿奇霉素（0.5 g qd 静脉滴注，每日 1 次）和注射用头孢呋辛（1.5 g 静脉滴注，每日 2 次）治疗。

在发药时，药师认为抑菌剂和杀菌剂不能联合使用，建议临床医生先使用杀菌剂，再使用抑菌剂。

阿奇霉素头孢呋辛

能否联合使用？

不能联合使用的原因

旧的观点认为，大环内酯类抗菌药物作用于细菌细胞核糖体 50S 亚基，通过阻断转肽作用和 mRNA 位移，抑制微生物蛋白质合成，为速效抑菌剂。

而头孢呋辛为 β-内酰胺类抗菌药物，作用机制为作用于细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（PBPs），抑制细菌细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂。

从理论上讲，上述两类抗菌药物联合使用会产生拮抗作用。

推荐联合使用的原因

目前，呼吸系统抗感染指南推荐大环内酯类与 β 内酰胺类联合使用的很多，以社区获得性肺炎（CAP）为例^[2]：

对于无需住院治疗的门诊患者，未推荐 β-内酰胺类和大环内酯类联合使用。
对于需住院但无需入住 ICU 的无基础疾病的青壮年患者，可能的感染病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等；推荐的治疗方案中包括第二代或第三代头孢菌素、头霉素类与四环素类或大环内酯类联合使用，无耐药危险因素亦可单独使用大环内酯类，常用药物为阿奇霉素。
对于需住院但无需入住 ICU 的有基础疾病或老年（年龄 ≥ 65 岁）患者，可能的感染病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌等；推荐的治疗方案包括第三代头孢菌素及 β-内酰胺类加酶抑制剂与大环内酯类联合使用，无耐药危险因素亦可单独使用大环内酯类，常用药物为阿奇霉素。
对需入住 ICU 的无基础疾病的青壮年患者，可能的感染病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌等；推荐的治疗方案包括第三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类等联合大环内酯类，无耐药危险因素亦可单独使用大环内酯类，常用药物为阿奇霉素。
对于需入住 ICU 的有基础疾病或老年（年龄 ≥ 65 岁）患者，可能的感染病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌、军团菌等；推荐的治疗方案包括第三代头孢菌素及 β-内酰胺类加酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类等与大环内酯类联合使用。

目前，大环内酯类和 β-内酰胺类联合使用存在拮抗作用的观点已被摒弃，相反，由于大环内酯类可以抑制细菌蛋白质合成导致细菌灭亡，而 β-内酰胺类抗生素可通过结合细菌的细胞外膜上青霉素结合蛋白阻止细胞壁合成，从而导致细菌破裂灭亡，联合用药能够加速阻断细菌的的生长繁殖进程，起到一定的协同作用^[3]。

此外，β-内酰胺类与大环内酯类抗菌类药物联合使用的优势在可通过 β-内酰胺类抗菌药物对肺组织浓度进行改善^[4]。

由于铜绿假单胞菌（PA）生物被膜的形成，临床治疗铜绿假单胞菌感染非常困难，而大环内酯类抗生素恰恰对生物被膜的主要成分细菌藻酸盐的形成有抑制作用，可通过破坏生物被膜促进其他敏感药物顺利穿过，达到抗菌的目的^[5]。因此，大环内酯类与抗铜绿假单胞菌抗菌药物如头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南等联合使用可增强抗菌作用。

大环内酯类联合 β-内酰胺类

合用使用建议

1、及时更新认知

大环内酯类与 β-内酰胺类联合使用合理，并非存在拮抗作用，作为医生和药师都要加强学习最新知识，摒弃旧的观念。

2、确定联合使用的必要性

注意严格根据治疗指南推荐选用抗菌药物，并非所有的肺炎都需联合使用，对于无需住院治疗的轻症肺炎患者和大环内酯类耐药率低的地区，可单独选择大环内酯类抗菌药物。

3、优先选择单药治疗

联合使用抗菌药物，不仅会增加患者的治疗成本，也会增加医院住院患者抗菌药物的使用强度，优先选择单药治疗。

4、联用时的用药顺序

大环内酯类和 β-内酰胺类抗菌药物联合使用时的用药顺序^[1]：

对于小儿支原体肺炎

合并其他细菌感染时，建议先使用 β-内酰胺类抗菌药物以杀灭繁殖期细菌，后使用大环内酯类来抑制支原体；考虑铜绿假单胞菌感染时，应先用大环内酯类破坏生物被膜，再使用抗铜绿假单胞菌抗菌药物，起到更好的抗菌作用。