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肺炎的经验性抗感染治疗
发表时间：2011-3-16 11:21:59 来源：创新医学网医学编辑部
刘康 范小宇433200湖北洪湖市中医医院 肺炎是呼吸系统常见疾病，治疗包括抗感染治疗、呼吸治疗、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳、祛痰等)。其中以抗感染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到治疗的成败。 根据病原学报告和药敏试验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但在临床受到许多限制，如病原体的培养及鉴别需要一定时间，先前用药的影响，采集时间和方法的不合理，以及技术设备的局限，使病原学报告的可信度下降，特别是基层医院没有条件做病原学报告及药敏试验，所以，往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。比较重要的临床资料有季节、地域、年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本院肺部感染常见病原体及耐药性，判断可能的病原体而选择敏感抗生素。 社区获得性肺炎的经验性治疗 青壮年、无基础疾病的病人：常见病原体主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、病毒等，常用的抗菌药物有大环内酯类、青霉素、第一、二代头孢菌素、新喹诺酮类等。 老年或有基础疾病的病人：常见病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球、卡他莫拉菌、病毒等。常用的抗菌药物有第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 需要住院的病人：常见病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。常见抗菌药物有第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;头孢噻肟单用或头孢曲松单用或联合大环内酯类;新喹诺酮类或新大环内酯类;青霉素或第一代头孢菌素联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。 重症病人：常见病原体主要为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。常见的抗菌药物选择有大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类;碳青霉烯类;青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。 医院内获得性肺炎的经验性治疗 轻中症医院内获得性肺炎：常见病原体主要为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。常用的抗菌药物选择有第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者);β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用新喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 重症医院内获得性肺炎：常见病原体主要为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌、真菌等。常见的抗菌药物选择有新喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、美洛西林等;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦等;碳青霉烯类如亚胺培南;万古霉素(针对MRSA);当估计真菌感染可能性大时，应选用有效抗真菌药物。 另外，支气管扩张症合并发肺炎时，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此;当怀疑有吸入因素时应联合应用甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。 最后，需要指出的是，经验性治疗并不是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之一，临床上对门急诊的轻中度肺部感染仍以经验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染，治疗适当与否不仅关系到病程长短，也影响到感染的转归，这对于基层医院来说显得尤为重要与实用。 |
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