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高血糖危象

2016-07-21  院前急救...

我国是一个糖尿病大国,糖尿病人有多种急慢性并发症,糖尿病高血糖危象就是其一,它包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗性综合征(HHS),是可能危及生命的急性并发症。那么我们怎么识别和处理呢,我们今天一起来分享这方面的知识。


一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者,尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应想到本病的可能性。


早期诊断是决定治疗成败的关键,应立即检测:血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。


二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性,血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者,血清HCO3->18mmol/L和/或动脉血PH>7.3时可诊断为糖尿病酮症,而血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血pH<7.3即可诊断为DKA


血糖>33.3mmol/L,血浆渗透压>320mmol/L,无酮症酸中毒,诊断HHS


血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。


三、DKA和HHS的治疗原则:


尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症。每小时监测一次血糖,每2小时监测一次电解质。


1.大量补液:


在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水,速度为15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L,视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等,一般第2小时1000ml,第3~5小时500~1000ml/h,第6~12小时250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者,在补液的过程中要检测血浆渗透压,警惕补液过多。


2.维持正常血钠:


如果纠正后的血钠浓度正常或升高,则最初以250~500ml/h的速度补充0.45%NaCl,同时输入0.9%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常,仅输入0.9%NaCl。

纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100


3.胰岛素:


连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h,重度DKA患者则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。当DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol/l/h,则需增加胰岛素的剂量1U/h。


当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时,可以减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h,同时静脉给予5%葡萄糖,并继续胰岛素治疗,维持血糖值在8.3~11.1mmol/L(DKA)或13.9~16.7mmol/L(HHS)之间,DKA患者血酮<0.3mmol/L。


4.补钾:


为防止发生低钾血症,在血钾<5.2 mmol/L时,并有足够尿量(>40ml/h)的前提下,应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血钾4.0~5.2mmol/L时补KCl 0.8g/l/h,血钾3.3~4.0mmol/L时补KCl 1.5g/l/h,发现血钾<3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗。


5.纠酸:


pH<6.9的成年患者进行补碱治疗,方法为NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml无菌用水(等渗等张液)中,以200ml/h速度滴注至少2小时,直至pH>7.0。此后每2小时测定一次静脉血pH,如果需要,治疗应该每2h重复进行一次。


6.补磷:


大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者可以补充磷酸盐以避免低磷相关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以将磷酸钾4.2~6.4g 加入输液中,同时监测血钙。建议给予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治疗。


四、DKA缓解的标准


包括血糖<11.1mmol/L,血酮<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L ,静脉血pH>7.3,阴离子间隙≤12mmol/L。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常,由于容易发生脑水肿,HHS空腹血糖和渗透压的纠正应在12h~24h内逐步进行。

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