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糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1. DKA 分度及临床表现 轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。 中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。 重度： 酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或无意识障碍，血清碳酸氢跟<10 mmol/L。 临床表现： 发病前：多尿、烦渴多饮和乏力加重。 失代偿阶段：食欲减退，恶性、呕吐，腹痛常伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加深，有烂苹果味（丙酮）。 进一步发展：严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉搏快而弱，血压下降、四肢湿冷。 晚期：反射迟钝甚至消失，昏迷。 2. 治疗原则及措施 （1）补液 ①纠正失水，恢复血容量和肾灌注。 ②补液速度应先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15～20 ml/kg/h（一般成人 1.0～1.5L）。 ③在第 1 个 24 h 内补足预估的液体丢失量。 ④当 DKA 患者血糖 ≤ 13.9 mmol/L 时，须补充 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。 （2）胰岛素治疗 ①小剂量胰岛素静脉滴注，开始以 0.1U/kg/h。 ②第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5 mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量 1U/h。 ③当血糖降至 13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至 0.05～0.10 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液。 （3）纠正电解质紊乱 ①在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于 5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5～3.0 g。 ②治疗前已有低钾血症，尿量 ≥ 40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。 ③若血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。 （4）纠正酸中毒 ①一般无需额外补碱。 ②推荐仅在 pH<70 的患者考虑适当补碱治疗。 ③每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。 （5）去除诱因和治疗并发症 包括休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿、肾衰竭等。 糖尿病高渗状态（HHS） 1. 临床表现与诊断标准 主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征： ①血浆渗透压>320mOsm/L 时，可出现精神症状如淡莫、嗜睡等。 ②血浆渗透压>350mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。 诊断标准： ①血糖 ≥ 33.3 mmol/L ②有效血浆渗透 ≥ 320mOsm/L ③血清 HCO3 ≥ 18 mmol/L 或动脉血 pH ≥ 7.30 ④尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性 ⑤阴离子间隙<12 mmol/L 2. 治疗原则及措施 （1）补液 ①24 h 总补液量一般为 100-200 ml/kg，0.9% 氯化钠作为首选。 ②补液速度与 DKA 治疗相仿。 ③依据血有效渗透压调整输液速度，下降速度为 3-8mOsmol/kg/h。 ④当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给 0.45% 生理盐水，24 h 血钠下降速度应不超过 10 mmol/L。 ⑤当血糖下降至 16.7 mmol/L 时需补充 5% 含糖液，直至血糖得到控制。 （2）胰岛素治疗 ①当单纯补液后血糖仍大于 16.7 mmol/L 时，开始应用胰岛素治疗，以 0.1U/kg/h 持续静脉输注。 ②当血糖降至 16.7 mmol/L 时，减慢胰岛素的滴注速度至 0.02-0.05U/kg/h，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9-16.7 mmol/L。 （3）补钾 HHS 患者总体钾是缺失的，补钾原则同 DKA。 （4）抗凝治疗 ①HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者。 ②除非有禁忌症，建议患者住院期闻接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。 （5）其他治疗 包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。 DKA： ①酮体的检测推荐釆用血清酮体，若无法检测血酮体，可检测尿酮体。血清酮体>3 mmol/L 或尿酮体阳性 2 以上为 DKA 诊断的重要标准之一。 ②补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1 小时输入速度为 15-20 ml/kg/h(一般成人 1.0-1.5L)，随后根据患者脱水程度、电解质、尿量、心肾功能等调整。 ③胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注 1U/kg/h；重症者可用首剂静脉注射胰岛素 0.1U/kg，随后以 0.1U/kg/h 速度持续输注。 ④治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量。 ⑤在血钾<5.2 mmol/L 并有足够尿（>40 ml/h）时即开始补钾。 ⑥重酸中毒 (pH<7.0) 需适当补充碳酸钠液。 HHS： ①补液是治疗 HHS 的首要措施，原则上先快后慢。 ②补液首选 0.9% 氯化钠，当血糖下降至 16.7 mmol/L 时需补充 5% 含糖液。 ③HHS 治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。 ④当单纯补液后血糖仍大于 16.7 mmol/L 时，开始启用胰岛素治疗。 （滑动查看） |
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