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第五节 尿毒症频危。 『x县县委书记之子，29岁。患尿毒症，住市中心医院接受透析疗法已2个月，病情恶化，专程来灵石邀余诊视。见患者面色灰暗，呕吐涎沫不止，口臭，有烂苹果味，牙龈出血，大便黑糊状，小便如浓茶，腹胀，四肢厥冷，神迷嗜睡。脉弦细而劲，苔黑润。昨日化验，尿：蛋白+++，白血球5～10，红血球满视野。血：尿素氮60毫克％，二氧化氮结合力40容积％。此属肾炎久延，聚水成毒，深入血分，浊邪弥漫三焦，胃气败坏，肾阳垂绝之关格大症。勉拟温阳益肾，荡涤湿浊，醒脾救肾：附子100克，肾四味80克，红参20克(另炖)，灵脂10克，酒大黄30克，细辛15克，芒硝20克(冲)，油桂10克，焦三仙各15克，云苓30克，生半夏30克，猪苓、泽泻、吴茱萸各15克，炙草10克，麝香1克(冲)，鲜生姜30克，姜汁10毫升(对入)，大枣12枚。加冷水1500毫升，文火煮取400毫升，对入参汁、姜汁，冲化芒硝，3次分服，3小时1次，每次另服麝香1/3克，1剂。当晚余留住办事处，以观机变。次晨，其弟面有喜色，同赴医院。见患者已坐于床上，语声清朗，告知昨日服药后，共泻下秽臭便3次，顿觉头脑清醒，全身舒适，呕吐已止。半夜觉饿，喝牛奶1杯，蛋糕1块，挂面汤1碗。药既中病，嘱其再服3剂，余遂返县。事隔半月，患者之弟再次邀诊，说病人已陷入昏睡状态，不知还有救否?询其致变之由，其弟云：药房拒绝配药，找一位老大夫，抄处方，大吃一惊，说如此重病，岂敢再泻。另拟一方，3日后病情急转直下，已发病危通知。余遂婉辞。尿毒症之症结在毒入血分，邪实正虚。以加味大黄附子汤温阳泻浊，邪去则正安，乃唯一救治良法。泻法既已得效，何以不问青红皂白改投补法?药贵对症，邪毒嚣张，大黄即是仙丹，人参反为鸩毒。可叹!上法救治尿毒症，仅此2例，一成一败，不过是一个思路，一种苗头，不足为法，尚望广大青年中医再实践。』 谈谈： 一，关格。 国医大师颜德馨：“小便不通者曰关，呕吐不止者曰格，小便不通与呕吐不止者曰关格。《伤寒六书》云：“关则不得小便，格则吐逆”。关格属于危重病证，多于水肿、癃闭、淋证等疾病的晚期，是由多种疾病发展到脾肾阳虚，阳不化湿，水湿内生，浊邪壅滞三焦阶段所产生的结果。因此说，脾阳亏损，肾阳衰微是其本；浊邪壅滞，三焦不通是其标。 温补脾肾 阴中求阳。 在关格整个发生和发展过程中，脾肾阳虚有着密切的关系。《证治准绳》曾提出的“治主当缓”的原则，这里所谓的“主”指病之本，即脾肾阳虚，在病的早期或缓解期多有表现，故可用附桂八味丸加减温补脾肾，缓之补之，使脾肾之阳虚逐渐恢复。本方组成即六味地黄丸加附子、肉桂(原方为桂枝)，但后世多用肉桂，何时用桂枝，又当依其具体病情而定。在临床上治疗本病使用桂枝，取其通阳化气行水之功。方中六味地黄丸壮水之主，加附、桂补水中之火，以鼓舞肾气，俾水火相济，阴阳协调。用少量温肾药于滋肾药中，取少火生气之意。此外，为加强补肾之功，或加仙茅、仙灵脾温柔之恤，或加鹿角、紫河车血肉有情之品。再因气阳同源，气阳互根，脾肾阳虚者多兼脾肾气虚，在组方用药时人参、白术也常习用。人参大补元气，对疾病的稳定，阻止疾病进一步发展有作用，对正气不支者尤为适宜，原则是偏阳虚用生晒参，偏阴虚用皮尾参。吐逆症状缓解后方可重用白术。 关格属于本虚标实之症，虚实错杂。此“实”即浊邪，浊是阴邪，最易伤阳。浊不去，阳不复。但何以祛之?泻浊是一法也。此时应标本同治，补中寓泻，在附桂八味基础上加生大黄、六月雪、黑大豆等品。大黄乃降浊要药，其性寒苦泄，有蠲疾祛痰，泄热通腑之功。在此用之，是促使邪浊从大便而去。但用药后大便次数以每日2、3次为度。六月雪性味辛苦凉，有祛风消肿，清热解毒化瘀之功，常用治白喉、乳蛾、咽喉红肿、吐血、血淋、外伤肿痛等症。用此药降低尿素氮及肌酐，首当其冲。黑大豆性味甘辛，归经入脾肾经，有活血利水，祛风解毒之功。 脾阳亏损，不运精微，肾阳亏耗，不分清浊。故使浊邪内阻，盛则壅滞三焦，而致恶心呕吐频作，汤药难进，饮食也不纳。为使机体恢复正常升降功能，解决呕吐，实为关键。可用小半夏加茯苓汤和胃降逆，升清降浊。小半夏加茯苓汤为《金匮》方，方中半夏生姜善降逆和胃，茯苓有利水之功，更能蠲饮。此外半夏尚有化浊之妙用，如浊邪尚轻者常制后用，湿浊重伤元气者则生用。用生半夏，常先煎2小时，用量达30g也未见副作用。如呕吐仍不止者，多配以旋覆代赭石汤，加降逆化浊之功，或加伏龙肝煎汤代水以镇之，疗效也满意。 湿浊之邪，最易化热，而且久病体虚，外邪入侵，也易入里化热，证见神情萎靡，呕恶厌食，口气秽臭，苔黄腻而干。如不及时清化，病情可日趋加重。常用黄连温胆汤加味，化湿清热，和胃泄浊。其中黄连既能化湿清热，又能止呕，实有一举两得之功。温胆汤清胆和胃除痰，兼以止呕。只要掌握时机用之，常能应手而效。 《金匮》有“水病及血”之明训，前贤也有“血水同源”之论。关格一症，常由水气病久治不愈而成。临床上可见到唇萎舌青，口燥，但欲漱水不能咽，肌肤甲错等种种瘀血表现。通过血液流变学测定及甲皱微循环检查，证实了这一论点。可在处方用药时常加泽兰叶、益母草之属化血利水，或加红花活血化瘀，水蛭粉吞服破血瘀。此外，丹参静脉点滴也为常用之法。临床观察及化验检查，对改善肾功能有较为满意的效果。 通腑泄浊之法，这本是治疗关格的传统方法。用生大黄、六月雪各30g 煎成100~150ml保留灌肠，每日1次，保留时间以1小时为妥，5天为1疗程，可重复使用。为使药物在体内维持更长时间，起到相当于结肠透析的作用，近年又采用了中药煎剂点滴灌肠法，用法同上。运用中药煎剂灌肠导泻之后，血尿素氮及肌酐下降，可能是肠道内尿素氮等毒性产物排泄增加，促使浊邪从大便而去，而起到上补下泄，邪去正安的作用。”
《诸病源候论》：“关格者，大小便不通也。大便不通，谓之内关；小便不通，谓之外格；二便俱不通，为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。阴气大盛，阳气不得荣之，曰内关。阳气大盛，阴气不得荣之，曰外格。阴阳俱盛，不得相荣，曰关格。关格则阴阳气痞结，腹内胀满，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。日不得前后，而手足寒者，为三阴俱逆，三日死也。” 《辨证录》：“人有病关格者，食至胃而吐，欲大小便而不能出，眼睛红赤，目珠暴露，两胁胀满，气逆拂抑，求一通气而不可得，世以为胃气之太盛，而不知乃肝气之过郁耳。夫关格之症，宜分上下，一上格而不得下，一下关而不得出也。今上既不得入，而下又不得出，是真正关格，死生危急之症也。治之原有吐法，上吐则下气可通。今不必用吐药而先已自吐，是用吐药无益矣。若用下导之法，则上既无饮食下胃，而大肠空虚，即用导药，止可出大肠之糟粕硬屎，而不能通小肠膀胱之气，是导之亦无益也。必须仍用煎药和解为宜，但不可遽然多服，须渐渐饮之，初不受而后自受矣。” “人有无故而忽然上不能食、下不能出者，胸中胀急，烦闷不安，大小便窘迫之极，人以为关格之症也，谁知是少阳之气不通乎。夫少阳胆也，胆属木，木气最喜舒泄，因寒气所袭，则木不能条达，而气乃闭矣。于是上克胃而下克脾，脾胃畏木之刑，不敢去生肺气，而并生大肠之气矣。肺金因脾胃之气不生，失其清肃之令，而膀胱、小肠无所凛遵，故一齐气闭矣。此症原可用吐法，一吐而少阳之气升腾可愈。其次则用和解之法，和其半表半里之间，而胆木之郁结自通。二法相较，和胜于吐，吐必伤五脏之气，而和则无损五脏之气也。” “人有吐逆不得饮食，又不得大小便，此五志厥阳之火太盛，不能营于阴，遏抑于心胞之内，头上有汗，乃心之液外亡，自焚于中也。存亡之机，间不容发，此关格最危之症，人以为气之不通也，欲用麝香、片脑之类，以劫开其门，必至耗散真气，反致归阴矣。法宜调其营卫，不偏阴偏阳，一味冲和，毋犯胃气，使其脏腑自为敷布，不必问其关从何开，格从何启，一惟求之中焦握枢而运，以渐透于上下之间，自能营气前通，卫气不闭，因其势而利导之，庶无扦格耳。” “人有上吐下结，气逆不顺，饮食不得入，溲溺不得出，腹中作疼，手按之少可，人以为此寒极而阴阳易位，其脉必涩而伏也。法当吐，不吐则死。然而不必吐也，夫上部无脉下部有脉，吐之宜也，以食填塞于太阴耳。今脉涩而伏，非无脉之比，况所食之物，已经吐出，是非食填太阴也。吐之不重伤脾胃之气，以坚其闭塞乎。夫胃气之所以不开，与大小肠、膀胱之所以闭结者，由于肾气之衰也。胃为肾之关门，肾之气不上，则胃之关必不开。肾主大小便、膀胱之气化，亦肾气化之也。肾气不通于三经，则便溲何从而出然则上下开阖之权衡全在乎肾也。治法必须大补其肾中之水火。肾中之水火足，而关格不治而自愈矣。” “人有一时关格，大小便闭结不通，渴饮凉水，少顷即吐，又饮之又吐，面赤唇焦，粒米不能下胃，饮一杯吐出杯半，脉亦沉伏，人以为脉绝也，谁知是格阳不宣，肾经寒邪太盛之故乎。夫肾属少阴，喜温而不喜寒也。寒邪入肾则阳无所附，阳欲杜阴而不能，阴且格阳而愈胜，于是阳不敢居于下焦，而尽逆冲于上焦咽喉之间，难于容物而作吐矣。夫阳宜阴折，热宜寒折，似乎阳热在上，宜用阴寒之药以治之。然而阳热在上，而下正阴寒也，用阴寒以折阴寒，正投其所恶也，不特无功，而反有大害。盖上假热而下真寒，非用真热假寒之法从治之，断不能顺其性而开其关也。”
《医门法律》：“夫阴阳不交，各造其偏，而谓阴反在上，阳反在下可乎？九死一生之证，而以霸术劫夺其阴阳可乎？仲景之以趺阳为诊者，正欲人调其荣卫，不偏阴偏阳，一味冲和无忤，听胃气之自为敷布，由一九而二八三七四六，乃始得协于平也。岂一蹴所能几耶？故不问其关于何而开，格于何而通，一惟求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其趺阳脉不伏不涩，荣气前通，乃加意于荣；卫气前通，乃加意于卫；因其势而利导之，庶不与药扦格耳。若荣气才通，即求之卫；卫气才通，即求之荣；且为生事喜功，况躁不能需，亟思一逞乎？夫死里求生之治，须得死里求生之人。嗒然若丧，先熄其五志交煽之火，治吐逆之格，由中而渐透于上；治不泄之关，由中而渐透于下；治格而且关，由中而渐透于上下。所谓三年之艾，不蓄则不免死亡，蓄之则免于死亡矣。人亦何为而不蓄之耶？或者病余不立一方，此终身不灵之人也，宁无见其方而反惑耶？不得已姑立进退黄连汤一方，要未可为中人道也。” 《医理真传》：“病有关有格，何也？答曰：关格者，气之有升无降也。前贤云：上不得入为格，下不得出为关，为中枢不运所致。又云：食不得入，是有火也；下不得出，是有寒也。喻嘉言先生之进退黄连汤，即可用于此病。余谓上不得入，胸有逆也；下不得出，火不降也。人身以气血两字为主，气机运转，百脉流通，关窍开阖有节。今病人气机有升无降，全是一个逆字为主。食不得入，未必尽皆是火；下不得出，未必尽皆是寒。务要审察的确。若唇口红活，舌黄喜冷，脉息有神，精神不倦，则是阳旺火逆，以致气之有升无降也，但去其火之逆，则气机自然下降，气机降而下窍自开也。若病人唇口面舌青白无神，则为阴气上干为逆，阴盛则阳衰，即不能化下焦之阴，故下窍闭而不开也。火逆而致者，法宜泻火，以大承气汤主之。阴寒上逆而致者，法宜温中降逆，以吴萸四逆汤主之。”
二，细辛方剂学习与案例互动。 《证治准绳》： “乐令建中汤（《和剂》），治脏腑虚损，身体消瘦，潮热自汗，将成劳瘵。此药大能退虚热，生血气。前胡 细辛（净）黄芪（蜜涂炙）人参 桂心 橘皮（去白） 当归（洗去土）白芍药 茯苓（去皮）麦门冬（去心）甘草（炙，各一两）半夏（热汤洗七次，切，七钱半）每服四钱，水一盏，姜四片，枣一枚，煎七分，不拘时热服。” “清神散（《和剂》），消风壅，化痰涎，治头目眩，面热。檀香（锉）人参（去芦）羌活（去苗）防风（去芦，各一两）薄荷（去土）甘草 荆芥穗（各二两）石膏（研，四两）细辛（去苗，焙，五钱）上为末，沸汤点服二钱，或入茶末点服。此方虚热可用。” “解风汤（《宣明》），治中风寒热，头目昏眩，肢体疼痛，手足麻痹，上膈壅滞。人参 川芎 独活 甘草 麻黄（去节，汤洗，焙。各一两）细辛（半两）上为末，每服三钱，水一盏，生姜五片，薄荷叶少许，同煎至八分，不拘时服。” “七珍散。治产后不语。人参 石菖蒲 生地黄 川芎（各一两）细辛 防风 辰砂（另研。各半两）上为细末，每服一钱，薄荷汤下。” “大断下丸（《得效》），治下痢滑数，肌肉消瘦，饮食不入，脉细皮寒，气少不能言，有时发虚热。由脾胃虚耗，耗则气夺，由谷气不入胃，胃无主以养，故形气消索，五脏之液不收，谓之五虚，此为难治，略能食者生。附子（炮） 肉豆蔻牡蛎（秤。各一两）细辛 干姜（炮）良姜 白龙骨 赤石脂 酸石榴皮（醋煮干为度，焙干。各一两半）白矾（枯）诃子（去核，各一两）上为末，米糊丸，如梧子大。每服三十丸，粟米汤下。”
《丁甘仁医案》：“严右，腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界。产后血虚，风寒湿乘隙入太阳、少阴、厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云∶风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪，泄肝化饮。紫丹参（二钱）云茯苓（三钱）全当归（二钱）大白芍（一钱五分）川桂枝（六分）青防风（一钱）浓杜仲（二钱）怀牛膝（二钱）熟附片（一钱）北细辛（三分）仙半夏（三钱）淡吴萸（五分）川独活（一钱）桑寄生（二钱）服药五剂，腰髀胯腹痹痛大减，泛恶亦止，惟六日未更衣，饮食无味。去细辛、半夏，加砂仁（七分），半硫丸（一钱五分）吞服。又服两剂，腑气已通，谷食亦香。去半硫丸、吴萸，加生白术（一钱五分）、生黄（三钱），服十剂，诸恙均愈，得以全功。足见对症用药，其效必速。” |
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