专家讲糖李乃适：糖尿病用药的常见误区

近年糖尿病药物层出不穷，而患者身体情况千差万别，给基层医生用药带来了相当困惑，本篇介绍糖尿病用药的常见误区及用药原则。

2型糖尿病发生发展机制

2型糖尿病由两个部分组成：1、胰岛素分泌缺陷；2、胰岛素生物作用障碍；具体如下图所示：

图1：2型糖尿病的发生机制

图2：胰岛素分泌模式图

图3：正常人餐食胰岛素分泌

糖尿病的治疗

糖尿病的治疗主要依靠正常胰岛素的生理分泌模式进行。临床上可分为胰岛素治疗和药物治疗两大方面：胰岛素治疗也即补充治疗，即“缺什么，补什么”，具体补法较为复杂，但总体是依据胰岛素的分泌模式进行；而口服药物治疗主要是针对胰岛素缺乏和胰岛素抵抗两方面。

各类药物作用机制及其副作用

促胰岛素分泌类药物

磺脲类：优降糖、美吡达、亚莫利等；

非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。

图5：生理状态下胰岛素的作用机制图

图6：磺脲类药物作用机制图

如图5所示，正常情况下，糖类进入胰岛细胞后，经过一系列复杂的反应造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而储存胰岛素得到释放。如图6所示，磺脲类即作用细胞膜上的磺脲类受体，造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而加强胰岛素的释放。

磺脲类药物的副作用及禁忌症：

1．低血糖：优降糖作为长效降糖药，体内血药浓度较高，使用过量造成的低血糖一般不易恢复，需住院静滴2-5天；

2．体重增加：由于经常性低血糖易造成防御性的进食增加从而导致体重增加；

3．消化道、肝肾功能、过敏及骨髓抑制等。

非磺脲类药物与磺脲类药物的作用区别：

1．作用位点不同：作用位点更加靠近细胞膜，所以胰岛素分泌也较磺脲类药物快；

2．更加模拟生理胰岛素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰岛素第一相相对恢复；

3．安全性更高：低血糖发生率低，对肝肾功能损伤较小。

双胍类药物

双胍类药物的作用机制：

1．减少肝脏葡萄糖异生及葡萄糖的输出；

2．促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉组织的无氧酵解；

3．减少肠道葡萄糖的吸收；

4．改善血脂情况：降低TG、LDL-C、血CHO等。

双胍类药物副作用：

1．消化道反应，最为常见：如恶心，呕吐、腹泻、腹胀、厌食等；

2．乳酸酸中毒，最为重要：一般发生在肾功能有损害的患者中，发生率极低，为0.03‰，但排除有禁忌症的病人时，其发生率为0。注意：肾功能减退及老年病患者应谨慎运用。

噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物作用机制：

作用于PPARγ受体，促进葡萄糖转运酶的数量和葡萄糖运载速度增加，从而达到降糖效果，同时促进产生炎症因子，一定程度上对胰岛素抵抗有一定效果，从而改善血糖状况。

噻唑烷二酮类药物的副作用：

1．与磺脲类药物及胰岛素合用可导致低血糖发生；

2．部分患者体重增加；

3．可加重全身水肿情况；

4．引起贫血及红细胞减少等。

糖苷酶抑制剂

图7：葡萄糖在肠道的吸收图

正常情况下，在十二指肠和空肠时葡萄糖吸收较快，在空肠达到高峰，在回肠时基本吸收完全。加用阿卡波糖后，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指肠和空肠吸收较慢，从而改善肠道情况。

糖苷酶抑制剂的副作用及禁忌症：

1．对此药过敏患者；

2．肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；

3．肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；

4．糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；

5．妊娠、哺乳；

6．合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。

GLP-1新药

GLP-1类药物作用机制：

如上图8所示，GLP-1为肠道L细胞产生激素，既可以作用于大脑，促进大脑的饱腹感，又可以抑制胃肠空，还可以促进葡萄糖依赖型胰岛素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期较短。

常见GLP-1新药：

1．长效GLP-1受体激动剂：如艾塞纳肽、利那鲁肽等；

2．DPP-Ⅳ抑制剂。

常见误区：

1．吃了药我就可以随便吃了。若口服降糖药方案好，吸收的营养会转化为脂肪，导致肥胖，否则血糖控制差，降糖效果不好。

2．胰岛素会上瘾。胰岛素只是一种治疗方案，胰岛素用量越来越大是因为饮食控制不佳。

3．阿卡波糖没有副作用，随便用。

阿卡波糖有相关禁忌症：①对此药过敏患者；②肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；③肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。

4．二甲双胍伤肾。①真正“伤肾”的是高血糖；②二甲双胍经肾脏代谢，肾衰患者不可用；③该说法源于售卖假药。

5．新药就是好。①糖尿病的异质性很强；②对新药的认识不够完善6）给我用最好的药。①糖尿病的异质性很强；②个体情况不同，不存普适的“最好药”。