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美国急诊医师协会在其官网上推出了一套名为DART的方案，目的是帮助医生实现早期发现并处理脓毒症/脓毒性休克。 1. 发现（DETECT） 1.1 早期发现脓毒症 点击链接回顾脓毒症新版定义：十四年后｜脓毒症与脓毒性休克有了新的官方定义 早期识别是首要的任务-这包括在初次及后期评估中都要引起注意，因为脓毒症在患者住院治疗中随时都可能发生。 未能发现脓毒症与脓毒性休克将引起治疗的延迟--尤其是液体复苏和抗生素治疗--这可导致患者不利的结局。 日常监测工作，包括病人分拣时的以及来自护理方面的工作可以促进早期识别。 在出现发热、白细胞增多、低血压等明显情况时应要怀疑是否存在脓毒症或脓毒性休克。 对于看起来像是感染或可疑感染的不典型的表现，如果有不能解释的意识改变、心动过速（但胸片清爽或氧合正常）、或临床直觉提示患者哪里存在不对劲时也要怀疑是否为脓毒症。 在准备安排做培养或开抗生素时要停下来想想患者是不是有脓毒症。 评估不是一次性就over的，初步评估后还要重复评估，因为一些患者在初步评估时并无表现而是后面才发生脓毒症的。 1.2. 测量乳酸 可疑存在或确诊为脓毒症且血乳酸升高者不良结局的风险是增加的。 可疑感染以及有脓毒症但生命体征正常或轻微异常时需要尽早获得静脉或动脉血乳酸水平的数据。 对不不典型的病例，如果不确定是否存在休克时也尽可能地获取血乳酸数据。 血乳酸升高与脓毒性休克及不良结局的风险增加有关。 血乳酸>2mmol/l即表示为异常，而血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏。 既往有肝硬化或肾衰竭的患者可能其基线乳酸水平更高，但升高的乳酸对于这些患者来说仍然是一项重要的检测。 如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标是实现一定程度乳酸清除，即乳酸清除率至少要达到10%。 肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估。 2. 行动（ACT） 2.1. 根据患者反应给予500-1000ml增量的液体。 推荐最初1小时内输入的目标液体量为30ml/kg（体重），如果改善后则给予维持液，否则继续给予bolus治疗。 心衰、肝衰或肾衰病史并不是液体复苏的禁忌症。不过这些患者需要的总液体量可能更少，或者所使用的bolus液体量更少，并且需要更加勤快地评估血管容量状态。 使用大孔径外周静脉通路可避免使用中心静脉置管。 高于膈肌平面的中心静脉置管更理想，因为这有助于静脉压的测定或氧合的评估。 0.9%氯化钠或平衡血浆的液体（plasma-Lyteor Ringer's）作用相当，但要注意盐水输多了会引起酸中毒和肾功能不全。 治疗脓毒性休克时不常规单用胶体液或血制品，对于血色素低于7g/dl时要考虑输红细胞。 不要延迟液体复苏和升压药治疗。急诊室脓毒性休克的迅即复苏与患者更快的恢复及存活率的提高是有关联的。 2.2. 开始抗生素治疗 2.2.1. 快速留标本送培养 上抗生素之前先留培养标本，但也不能只是为了完成这一操作而耽误了抗生素治疗。通常需要而且很容易就能获得尿和血标本。 标本微生物检测有助于后期的降阶梯治疗。 为了能更好的抓住病原微生物，血标本至少要采集两份，但同样不要耽误了抗生素治疗。 其他部位、组织、液体（脑脊液、伤口、呼吸道分泌物）也可能是感染来源，由于抗生素并不会马上就能分布到这些部位，因此在给予抗生素的时候进行采样也是可以的。 急诊室通常不是那么容易就能获得足够的软组织及呼吸道标本。 细菌感染与炎症反应的替代检验如CRP与PCT在急诊室情况下并不能有效地指导成人脓毒症或脓毒性休克的治疗。 2.2.2. 早期使用抗生素 理想情况下在发现脓毒症后的1小时内就应给予合适的抗生素。 点击链接查看: 综述｜ICU危重患者抗生素治疗的临床进展-Jean-Louis Vincent 不恰当的耽误抗生素治疗会增加患者死亡率。 根据怀疑感染的部位和当地微生物流行病学特点以及指南指导抗感染治疗。 对于免疫抑制或中性粒细胞减少的患者给予更广的抗菌素治疗（包括抗真菌药）可能是有益的。 2.2.3. 必要时端掉感染源 怀疑血管内装置为感染源时应考虑拔除。 必要时请外科或放射介入科会诊以控制感染源。 3. 再次评估（REASSESS） 3.1. 重复测量乳酸 初始血乳酸异常时，需在开始复苏的1-2小时后再次测量乳酸（但更早测则无益）。 持续的乳酸升高（即使不存在低血压）与患者不良预后有关，因而需要继续复苏。 3.2.Boluses后重复评估 寻找液体复苏是否充分或由容量治疗带来的并发症的征象。 所谓绝对的总液体目标值是不存在的，但通常情况下最初的六个小时内需要输进4-6升晶体液。 更好的办法是使用不止一种手段对液体复苏是否足够进行评估。测量血管内容量或液体反应性的方法包括以下内容：
重复检查生命体征，观察血压、心率、休克指数等的变化。 4. 滴定（TITRATE） 4.1. 评估患者反应性 根据患者反应性滴定液体量和升压药的需求。 通常需要升压药支持。 4.2. 解决持续低血压：连续IV去甲肾 液体复苏后仍然存在严重的或者持续的低血压或存在液体过负荷与休克表现时，给予连续IV去甲肾上腺素，目标是使平均动脉压达到65mmHg。 短期内可通过外周大孔径外周静脉进行液体复苏，直到开通中心静脉通路。 更高的血压目标 (MAP >65 mm Hg) 并不会带来更多益处。 本文来源：美国急诊医师协会官网 |
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