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1.COPD合并心力衰竭可以用β受体阻滞剂吗？ 目前认为是可以的，心力衰竭有心力衰竭的原因，现在最新的研究认为，β受体阻滞剂能够改善COPD患者的呼吸困难，但是我认为心力衰竭一定要β受体阻滞剂吗？应该要考虑一下。如果这个人你支气管舒张剂非常充分的应用，激素也充分应用了，他仍然有这种呼吸困难的表现的话，不妨加上β受体阻滞剂，这个并不是禁忌症，COPD也可以加用。这个不是禁忌症。 中药对于COPD效果如何，可以长期中药治疗吗？ 首先我声明我不是中医大夫，但是我也在临床当中用一些中成药物，但我不会开中草药方子，但是我们医院是中医非常有名的，他们也长期管理的一些病人，我看效果也不错，但是现在主要的问题在哪里？某些患者对中药是有效的，某些患者是无效的，如何来区别这些患者，它并不像我们西医这样研究非常清楚，ABCD到底用哪些药物，现在中医好像是有一些帮助的，在我们长期用中药治疗这句话本身无法回答，有些是可以应用的，比方说举个例子，金水宝，这是冬虫夏草制剂，百灵胶囊，它的确可以改善一部分患者有神奇的效果，比如要咳嗽咳痰喘的话，有些人用上确实很好，但有些人三个月之后仍然不管用，再一个比方说活血胶囊等等，活血化淤的药物，大家也可以根据自己的经验去摸索一两种的药物来进行临床掌握，现在中成药实际上75％的是被西医大夫开出去的，而不是中医大夫开出去的，所以大家如果开中成药的话，一定要掌握他的适应症和禁忌症。 我可以肯定的说，我们祖国的医学对于COPD肯定是有效的，但是长期的治疗效果需要循证医学的评价，如果说这个患者，你自己能够摸索出一些方子来，也应该长期观察，我想这是应该可以研究的方面，长期应用中药来说不能一概而论，有些药我认为是没有太明显的效果，这主要是人群的分群，我们不好确定，也就是说他如何来通过辩证、对症来选择一些人群，也应该是我们今后需要长期研究的一个方向。 COPD患者可以长期低流量改善肺功能吗？COPD患者如何氧气治疗？ 刚才说过没有任何办法可以改善肺功能，你这句话问的问题有点绕，COPD患者可以长期低流量吸氧改善肺功能吗？吸氧是不改善肺功能的，而是改善他的缺氧的症状的。COPD没有氧气治疗，我们说氧疗的话就低流量吸氧，这应该来说是基本的原则，如果高流量的话可以引起二氧化碳潴留，反而会加重他的病情。长期低流量吸氧可以说这句话是不对的，COPD患者大部分人是不可以进行长期氧疗的，刚才说过他有指征的，有哪些指征才可以，要严格掌握，因为氧气是一种药物，而且非常危险的一个药物，大家应该把它当做药物来用，而不是有没有好处来用，所以我发现有些患者，我们西药有好处，我们西药能够改善，这是不正确的，医生应该教育患者，使用应该掌握有哪些指征。 美国统计显示，COPD发生率是逐年上升的，什么原因导致的？现在生活条件改善了，医疗水平调高了，人们保健意识增强了，发病率不是应该下降才对吗？ 显然，第一个原因就是空气的污染。第二个原因就是我们的诊断手段的进步，比方肺功能的逐渐普及，等等。再一个就是有一些贫穷的差距拉大，这也是非常关键的，包括社会地位的变化等等。而发病率不是下降，因为很多COPD是我们发现太晚了，刚才说过56％到85％的人被漏诊了，随着我们的这种监测手段的提高，应该来说他的发病率也是在上升，因为被诊断出来了，再一个空气污染严重了，你保健意识虽然增强，但敌不过他的这种危险因素的增加，包括吸烟也在上升等等，所以这个不应该一概而论，条件改善和医疗水平提高，并不是降低疾病的发生率，大家要注意一下，疾病的发生最主要的问题就是社会经济水平，而不是说你建了很多医院就能降低疾病发生率，这是不正确的，这应该是社会医学研究的问题。 COPD合并哮喘的病人，预后需要长期用吸入剂吗？比如信必可都保？ 首先第一个问题COPD合并哮喘，刚才我说过这是个非常大的题目。在这里先说一句，就是应该来说COPD合并哮喘，这样诊断是不正确的，我们可以考虑它有可能是COPD，也有可能是哮喘，而不可以诊断它合并了哮喘，因为这种合并的病人，所有的诊断标准都符合COPD，而不符合哮喘，这个我在一些杂志上也写过专家的笔谈，这一类是一个非常特殊的人群，因为他反复的急性加重，而且他有一些过敏的色彩，再加上他的气流不完全可逆，目前认为这类患者是非常难以治疗的，这是在西班牙的指南上另列一类，在我们中国的指南上还没有另列一类，所以对于预后来说，他需要长期激素，应该是需要长期来吸入治疗，但如果你治疗一段时间就会分清楚这个人到底COPD还是哮喘，这一类人当中，你长期用比方说信必可都保都不一定能够控制，都应该再加上所有的药物，而都不一定能完全控制，所以目前认为，它是一个非常特殊的人群，需要单独的流行病学的研究，单独的疾病的研究，甚至单独的开发药物针对这一类的患者，所以这是一个非常好的想法。 COPD临床上使用胸腺肽，胸腺肽预防复发有没有意义？ 目前来说没有意义，因为目前没有看到它有预防复发的作用，但是短期应用的话，比方感染的时候或许会能让他康复更快一点，这也是我个人的印象，但是目前没有循证医学证据。 慢性阻塞性肺疾病并发心衰，如何应用洋地黄类药物？应该注意哪些？ 这个非常好的问题，今天没有单独谈他急性加重，我们可以回答这个问题。首先要考虑到他是并发了右心衰还是并发左心衰，并发左心衰的话当然毫无疑问，用洋地黄，你这个问题实际上就是并发右心衰竭，应该这么来问，慢阻肺并发右心衰竭，如何应用洋地黄？往往这一类人合并房颤，心率比较快，而且肺动脉压力高的话，这个下肢水肿非常明显，因为心功能不全。目前认为洋地黄类是对这类患者非常有效的，但是要注意两点，第一个不要以控制心率为目标，以患者的症状改善为目标，也就是说，如果他改善了呼吸困难，你就此罢手，而不要像我们控制房颤一样的，给他非得控制一百次以下等等。第二个，不要洋地黄化，洋地黄化也不行，容易中毒，这是我们最基本的原则。再一个，要注意这种慢阻肺合并心衰往往会要用利尿剂等等，注意有没有电解质紊乱，因为电解质紊乱要非常小心的用洋地黄，应该来说如果长期慢性的这个心衰的话，慢性右心功能不全的应该加一些地高辛，非常小剂量，0.125就可以了，不要用很大剂量，而且要注意他一些中毒性的问题。 慢阻肺的并发症有哪些？ 今天这个问题我认为值得回答的第一点，就是不要再提并发症了，慢阻肺现在讲究合并症，而不是并发症，英文的原文都改了，原来我们叫并发症，现在我们叫关注慢阻肺的合并症，合并症有哪些？第一个就是糖尿病、骨质疏松，心脑血管疾病。再一个心功能不全，还有一个像食道反流病，支气管扩张，这都是我们需要关注的合并症，这都是严重可以影响COPD预后的疾病，所以大家要关注合并症，并发症目前这个词已经被淘汰了，所以大家要关注合并症的问题。 吸入激素为什么会增加肺炎的发生率？ 所有的吸入激素都会增加肺炎的发生率，就是这样子，至于为什么？因为激素对免疫抑制是有抑制的，对细胞的免疫是有抑制的。这是最基本的原理。其他一些问题不是非常清楚，这里边还不能一概而论，首先大的问题要知道，你激素会增加肺炎的发生率，实际上是在哮喘当中没有发生这个问题，唯独COPD会增加肺炎的发生率，在哮喘当中，同样吸入激素，并没有增加肺炎发生率，所以不能一概而论，这是一个。第二个，吸入激素发生概率非常小，不要害怕吸入激素，也就是说你不能因为增加肺癌发生率，你就不让他吸激素，这是必须要用的，必须要承担的风险。有一些激素是增加肺炎发生率，但有差别，不是所有的激素都是这样子，布地奈德这个激素比氟替卡松要小得多，也就是氟替卡松是最高的肺炎的发生率，甚至有些炎症当中没有发现布地奈德可以增加肺炎发生率，反而发现氟替卡松增加了肺炎发生率，也就是说大家要区分，如果这个人长期吸入氟替卡松和沙美特罗的话，他经常发生肺炎，大家应该换成布地奈德和福莫特罗的治疗，所以应该考虑到激素增加肺炎发生率的问题。我碰到很多患者就是这样子，经常发肺炎，他来之后就吸氟替卡松和沙美特罗和，等你给他换成信必可都保的时候，他反而肺炎会降低，这就是与激素的本质特征有关系的，氟替卡松清除比较少，在气道的存留时间比较长，所以他容易发生肺炎，这就是我们研究的结果。 请问社区全科医生应该如何进行COPD管理？ 这个问题非常好，我想大家以后要关注慢病的管理，COPD是个非常重要的慢病，包括哮喘、COPD.如何进行管理的话，我想首先目前社区都是在建信息系统，你的医院信息系统要支持这种管理，也就是说对COPD患者应该建立他的病人档案，包括联系方式等等，方便进行教育。再一个所谓的管理，英文的名词就是management就是处理的意思，我们汉语翻译成管理，这里边一个是管，一个是调理的问题。管的话要督促他按时用药，要戒烟、锻炼等等。调理的问题就是药物的治疗，正确的吸入药物，正确的进行对待我们药物的副作用等等。这种管理来说，应该是一个非常细致的过程，首先对患者要有信心，不要告诉他药没有效果，这是不对的。我们可以说如果你应用很好的话，这个急性加重会减少，生活质量会提高，患者非常容易接受你的管理。但是从科学的角度来说，COPD管理有没有改善预后的作用，目前认为收效不是太好，但是我想管理总比不管理要好一些，尤其是戒烟的病人，尤其那些在家庭当中对于这种生活照顾不周的病人，他管理是非常有效的。还有一个用药物的问题，比方说有些人吸入的动作不正确，你给他进行教育之后也非常能提高效果，所以COPD管理也是一门综合的问题，一个首先建立档案，第二个要对患者有分级，第三个要有定期的肺功能评价，第四个要鼓励，对患者要有信心，要给患者信心。第五个要随访他这种药物的应用和副作用，才及时能调整药物的治疗。 COPD患者感染急性加重的时候，对头孢类、青霉素类过敏，对阿奇左氧不耐受，请问怎么来处理？ 那就得换药，过敏的话就没法再用了，这个阿奇不耐受的话，是过敏还是不行？他会转换成心率变慢还是怎么样？还有很多药物可用，头孢类的话，你看可以做皮试，青霉素类就不要再用了，还有碳青霉烯类的可以用，还有一个有一些不耐受，你可以改变剂量，所以这类的问题要换一种思考方式，不是所有的头孢都过敏，你一定要看他过敏史要详细辨别，现在头孢的种类非常非常多，可以做头孢的原液的皮试，可以有碳青霉烯类可以选择，也可以有四代头孢等等可以选择。 |
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