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引用本文: 高延征, 邢帅, 高坤, 等. 后路病灶清除联合寰枢椎融合治疗上颈椎结核 [J]. 中华外科杂志,2016,54( 6 ): 451-455. 上颈椎结核发生率较低但危险性较大，因此需早期手术治疗[1]。上颈椎毗邻生命中枢，结构复杂，病灶清除困难，手术风险较大。随着脊柱外科的临床研究和基础研究的不断进步，上颈椎结核的治疗方法越来越多，但也存在着不同的局限性。我院自2007年起采用后路病灶清除联合寰枢椎融合术治疗了8例上颈椎结核，现通过对临床资料进行回顾分析，探讨这一治疗方式的临床效果。 资料与方法 一、一般资料 2007年3月至2012年4月，我院对8例上颈椎结核患者施行后路病灶清除联合寰枢椎融合术治疗。8例患者中，男性3例，女性5例，年龄29～65岁，平均(43.5±13.2)岁；病程15～27个月，平均(21.5±4.5)个月；寰枢椎结核5例，枢椎结核2例，寰椎结核1例。 8例患者均有颈部持续疼痛症状，伴有不同程度的颈部活动受限。其中5例患者双上肢疼痛、无力，3例患者下肢疼痛，4例患者双上肢麻木、无力，2例患者有低热、盗汗等全身症状。X线、上颈椎CT平扫及颈椎增强MRI平扫显示侧块关节边缘模糊，椎体骨质存在破坏，病灶局部明显炎症改变和死骨形成(图1,图2,图3)，结合血沉、C反应蛋白等生化检查，均诊断为上颈椎结核伴骨质破坏。按照Lifeso寰枢椎结核分期[2]，本组8例患者Ⅲ期5例、Ⅱ期3例。 图1～4 上颈椎结核患者术前影像学检查：颈椎X线平片显示寰枢关节骨质破坏(图1)；CT 平扫显示侧块关节破坏，骨质硬化，死骨形成(图2)；增强MRI显示寰枢关节呈炎症改变(图3)； 椎动脉造影和上颈椎CT平扫合成图像，评价椎动脉走行情况(图4) 二、研究方法 1．手术适应证： (1)侧块关节脓肿或椎管内脓肿成形且压迫脊髓及神经根，保守治疗3个月局部脓肿无明显吸收；(2)病灶局部死骨形成、侧块关节遭到破坏，出现上颈椎不稳或稳定性较差，需行病灶清除和内固定重建上颈椎稳定，预防畸形发生；(3)寰椎侧块钉道破坏较轻，可承受螺钉植入；(4)寰枢椎椎体骨质破坏较轻，经保守治疗椎旁或椎前脓肿明显吸收。 2．术前准备： 本组患者术前均行颈部椎动脉造影，评价椎动脉走行情况(图4)；行枕颈部CT平扫＋三维重建，评估寰椎侧块和枢椎椎弓根破坏程度及发育畸形情况，同时评估寰椎侧块及枢椎椎弓根对螺钉的承受能力。术前均采用抗结核治疗(四联疗法)1～3个月，血沉<30> 3．手术方法： 全身麻醉，取俯卧位，安装颅骨牵引，使颈部后伸。取枕骨隆凸至C3后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带，充分显露颅底、C1后弓及C2椎板。如有椎管内脓肿压迫，则切开椎管进行减压，充分刮除病变组织及死骨(取部分死骨做病理检查)，反复冲洗术腔。依据术前CT测量结果，枢椎椎弓根钉道破坏>1/3，采用枢椎椎板螺钉固定；枢椎椎弓根钉道破坏<1> 4．术后处理： 术后48 h拔除引流管(引流量<50> 三、疗效评价 采用门诊复查、电话联系等方式随访；术前、术后及末次随访时行颈椎X线片、上颈椎CT平扫及颈椎MRI检查，评价内固定是否松动、植骨是否融合、结核是否复发等情况；术前和末次随访时采用颈椎残障指数NDI[3]、颈椎JOA评分[4]评价手术前后神经功能状态；末次随访时，JOA改善率评价公式为(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%，临床疗效评估采用Odom's分级[5]。 四、统计学方法 应用SPSS21.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差( 结果 一、一般情况 本组8例患者均顺利完成手术。平均手术时间(242.5±18.1) min，术中平均出血量(530.0±80.5) ml。术后平均卧床时间(3.9±0.8) d。2例患者出现手术切口感染，经过换药及延长抗生素治疗时间，4周后痊愈；术中无椎动脉损伤，术后无脑脊液漏等并发症发生。术后病理检查均证实为结核病变。 3例患者因一侧枢椎椎弓根钉道破坏较重，采用单侧椎板螺钉联合单侧椎弓根螺钉固定；2例患者因C2神经根阻挡病灶清除操作，将其结扎切断。 二、临床疗效 本组8例患者均获随访，随访时间34～78个月，平均(49.9±15.8)个月。术后颈椎X线片(图5)及上颈椎CT(图6)显示：结核病灶清除彻底，无残留死骨，植骨块固定牢固，内固定位置良好。术后4个月随访，4例患者出现植骨颗粒部分吸收，经延长配戴颈托时间，术后12个月均达到骨性融合；术后常规应用抗结核药物治疗12～18个月(平均14.6个月)。 图5 上颈椎结核患者术后寰枢椎CT平扫显示：死骨已清除，植骨块与周围结构结合紧密 图6 上颈椎结核患者术后颈椎MRI显示：结核病灶局部炎症已消失，脊髓压迫已解除 随访过程中，未发生内固定松动、断裂等并发症。4例患者枕颈部僵硬，经局部理疗、应用肌松药物等治疗，症状好转；切断C2神经根的2例患者，术后出现C2神经支配区感觉减退症状，无疼痛等不适；1例患者出现C2神经支配区持续疼痛症状，考虑与术中反复牵拉有关，经对症治疗，术后6周症状好转。 末次随访时，JOA评分由术前的(10.5±2.0)分提高至(15.6±1.1)分(t＝5.274，P<>t＝8.734，P<> 讨论 上颈椎结核发病较隐匿，出现症状较晚，患者就诊时局部骨质多已破坏较重，造成寰枢椎关节及寰枕关节不稳，此时保守治疗很难达到清除病灶和稳定上颈椎的目的，需行手术干预[1]。由于上颈椎毗邻生命中枢，椎弓根较狭窄，手术复杂，风险大，对手术技术要求较高。目前较为常用的治疗方法是在前路病灶清除的同时，采用后路枕颈融合或寰枢椎融合重建上颈椎的稳定[6,7]，预防或治疗结核引起的畸形。寰枢椎融合是治疗上颈椎疾患较为成熟的一种手术方式，该术式不仅可以获得即刻固定，同时以保留寰枕关节及下颈椎的运动功能，术前需通过影像学资料认真评价椎弓根对螺钉的承受能力和结核病变对其破坏程度[8]。若枢椎椎体(椎弓根)破坏较为严重或先天发育不良，则可考虑采用椎板螺钉固定。椎板螺钉不仅操作方便，而且可以维持上颈椎稳定[9,10]。若结核破坏寰椎侧块较重无法置钉，则行枕颈融合、钛缆固定、椎板钩等术式治疗。本组患者均行寰枢椎融合，其中3例因一侧椎弓根螺钉钉道破坏较重(超过1/3)，采用椎板螺钉和椎弓根螺钉固定，5例采用双侧椎弓根螺钉固定。术后随访显示均获良好骨性融合，未发生内固定松动、断裂等。 上颈椎结核治疗成功的关键在于彻底清除游离死骨、硬化壁、空洞、骨桥等病变组织，清除过程中不可避免地会出现结核病变组织经体液扩散至病灶周围组织；结核病灶的不规则性，也会导致部分结核病变组织的遗留；上颈椎结核往往继发于肺结核、肠结核等其他器官结核，单纯的局部病灶清除很难达到临床治愈的目的。残留病变组织极易形成结核复发的原发灶，术中局部应用链霉素凝胶海绵填塞于病灶局部，通过链霉素的缓慢释放，进一步清除残存的结核病菌，术后常规应用抗结核药物治疗12～18个月[11,12,13]。 病灶清除导致的骨缺损常需要植骨，临床上常用的植骨方式是三面带皮质的块状植骨，其中髂骨块应用最为广泛，该骨块富含松质骨，有较高的力学强度，可有效恢复上颈椎的稳定，植骨块为三面皮质，具有很好的三维支撑作用，有利于提高融合率[14]。也有研究表明，结构植骨融合仅发生于植骨块表面几毫米及与受区存在血运接触密切的部分，移植骨块中心却常发生骨坏死，随着时间的延长，不可避免地会出现植骨吸收、塌陷、移位等风险[15]。本组8例患者均采用结构植骨填补骨缺损处，同时辅以颗粒植骨。这种联合植骨方式，既增加了植骨的强度和稳定性，又增加了植骨床的接触面积，利于缩短植骨融合时间、提高融合率。本组患者均在4～12个月达到良好的骨性融合。 在寰枢椎融合及结核病灶清除术中，对于C2神经根的处理一直存在争议。由于C2神经根及其周围静脉丛的阻挡，寰椎侧块入钉点及结核病灶的显露较为困难。若暴露C2神经根，往往会因其损伤，术后出现C2支配区域持续性疼痛；若直接切除，则术后出现其支配区持续麻木等症状。Goel等[16]认为，若要精准植入寰椎侧块螺钉，必须切断C2神经根。Elliott等[17]的Meta分析显示，切断C2神经根可以降低手术出血量，缩短手术时间，降低神经痛的发生率，但增加了局部麻木等症状发生的风险。而Patel等[18]在儿童患者的手术中切断C2神经根，并未出现C2神经根相关的并发症。本组8例患者中，2例患者因C2神经根与病变组织粘连严重、分离困难，且阻碍病灶清除及髂骨块的植入，术中将一侧C2神经根切断，术后2例出现枕颈部感觉减退，但不影响患者生活质量。 尽管本组病例显示后路病灶清除联合寰枢椎融合获得了满意的临床效果，但仍会导致颈椎活动功能的部分丧失。因此术前应根据影像学资料认真评估上颈椎骨质破坏情况，严格把握适应证。对于骨质破坏较轻、病灶较局限的患者，仍应以非手术治疗为首选。 （参考文献略） |
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±s)，术前及末次随访计量资料采用配对t检验进行分析，P<>
