妇科肿瘤腹腔镜手术中单极电刀应用技巧及副损伤防治

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年7期613-615页

作者：康山

作者单位：河北医科大学第四医院妇产科,河北 石家庄 050011

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        高频电刀作为重要的能量设备在妇科内镜手术中应用极为普遍，本文就妇科肿瘤腹腔镜手术中单极电刀应用技巧及副损伤防治做一阐述。

1单极高频电流发生器（电刀）的工作原理

        高频电刀的工作原理是将市电220 V、50 Hz的低压低频电流通过高频电流发生器将其转变为高压高频电流，电压高于1 kV，频率在0.3~5 MHz。高频电刀输出的电流分为电切电流和电凝电流，二者有所区别，电切电流为高电流低电压的连续正弦波，此种电流可使组织温度瞬间升高，达到100~200 ℃，使细胞内的水分沸腾汽化，导致细胞破碎，组织被切开。而电凝电流为高电压低电流的间断正弦波，由于在单位时间内流经组织的能量较少，因此其使组织的温度升高控制在100 ℃以内，这个温度使细胞内的水分蒸发，组织变干变硬，以达到止血的目的。从焦耳定律公式可以看出，电压的高低无关能量的输出，电凝电流中的高电压主要起到无钳口压力凝血时的点凝作用，如使用电刀笔止血时。更高的电压则可产生喷凝效果，用于浅表出血。

2  单极电刀在盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术中的应用技巧

        盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术属于妇科的高难手术，整个手术过程都在大血管的周围进行，容易导致大血管损伤的术中并发症。既往淋巴结切除的内镜手术都是使用超声刀，自2006年始我们尝试使用单极电钩进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结的切除，取得了意想不到的效果。应用单极电钩进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，除了熟悉解剖外，更重要的是要充分了解电外科的工作原理，尤其是电切电流和电凝电流的不同之处。我们的经验是术中只能使用电凝电流，不能使用电切电流，这是因为电钩本身的外露金属很少，与组织的接触面积也就很小，电切电流瞬间流过的能量极大，单极电钩一旦不小心碰触到大血管就有可能导致血管损伤，而电凝电流瞬间流过的能量相对较少，即便单极电钩碰触到大血管，如果血管没有很大的张力，一般只能凝固血管壁，而不至于将血管切开。

2.1    器械及电流设定    单极电钩的外露金属端总长不宜超过8 mm，直径在1 mm，外露金属端与绝缘杆之间要有至少10 mm的过渡，此过渡要以锥形的绝缘层包裹，远端细近端粗，以白色尼龙为好，这样的钩端设计在镜下非常醒目又不遮挡视线，而且接近电钩金属部分的绝缘层较厚，不易被高温损坏导致电钩外露金属部分过多，这样的电钩以国产居多。

电凝电功率的设定一般为50~70 W，以电压较高的喷凝为好，总之要大功率短时间与组织接触，避免小功率长时间凝切，这样会使组织凝结的成分增加，凝切的成分减少，热传导远，且组织不易被切断，过度的牵拉还会造成血管损伤。

2.2  手术步骤

2.2.1    盆腔淋巴结切除术    “两区，两界，三层，六结构”。“两区”即在进行淋巴结切除术时，首先要找到髂内动脉前干，以髂内动脉前干为界将手术野分为两个区，内区行子宫切除术，外区行淋巴结切除术；“两界”即找出所要切除的盆腔淋巴结的上下两个界，上界位于两侧髂总动脉的起始部，下界位于两侧的腹股沟深淋巴结；“三层”是指盆腔淋巴结切除的过程分三层，前层是髂总动脉组和髂外动脉组淋巴结，中层是髂内动脉组淋巴结，后层是闭孔组淋巴结；“六结构”是指盆腔淋巴结切除术后，从外向内应清楚看到生殖股神经、髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经、髂内动脉前干和输尿管六个解剖结构。

        以单极电钩电凝电流的形式打开右侧髂总动脉前的腹膜，切和钩相结合沿髂总动脉、髂外动脉向下继续切开后腹膜至腹股沟淋巴结处（下界），此间小心绕过输尿管和卵巢骨盆漏斗韧带，挑起卵巢骨盆漏斗韧带，双极电凝后电钩钩断。自圆韧带即将进入腹股沟处将其凝断，打开阔韧带前后叶。

        找到髂内动脉前干，沿其外侧向深层以单极电钩钝锐性分离，显露闭孔内肌和侧盆壁，暴露出膀胱侧间隙和闭孔间隙并将其贯通。沿髂外动脉外侧向下游离至髂外动脉末端淋巴结和腹股沟深淋巴结（下界）。

        自髂总动脉从腹主动脉分叉处起始（上界）向下游离右侧髂总静脉前及外侧的淋巴结，从右侧输尿管后方穿过勿断，以保证淋巴结切除的完整性。继续向下沿髂外动脉的外侧切除髂外动脉组的淋巴结（前层淋巴结），至最下端的腹股沟深淋巴结，然后自下而上切除髂外静脉表面与髂内动脉之间的髂内动脉组淋巴结（中层淋巴结），至髂总动脉分出髂内外动脉处终止。而后向下折返，在闭孔神经的周围切除闭孔神经组淋巴结（后层淋巴结）。至此，盆腔淋巴结全部切除完毕。这一阶段的手术技巧是单极电钩以钩为主，不能有切割的动作。钩端金属部位可以碰触到血管壁，但电钩的作用力一定是在淋巴结或淋巴管上，而不能是血管壁上，以避免血管的损伤。另外，在切除闭孔神经周围的淋巴结时，钩子的金属部要尽可能远离神经，每次钩住的组织要少，手握钩子的力度要轻，电凝时间要短，以避免直接电刺激神经，以及神经受到刺激引起的肌肉抽动将电钩挑到血管壁上而造成血管损伤。

3  单极电刀在子宫切除术中的应用

        完全腹腔镜下全子宫切除术是妇科腹腔镜标志性手术，对于手术技巧的培训和对手术器械的熟练掌握都是一个极好的术式。这一术式不但是对附件等简单术式操作的一次提升和总结，也是为掌握更高难度手术的准备。同时，镜下全子宫切除术又是最常见的妇科内镜手术，需要在相当普遍的医院开展这一术式，因此要求使用最基本的手术器械就可以完成这一术式，而无需依靠高端的能量设备和手术器械。含单双极的普通高频电刀完全能胜任这一要求。

        腹腔镜下全子宫切除术中最主要的操作是凝和切，通常使用最多的手法是经双极电凝后用剪刀剪开，或使用高端的能量设备和器械，使电凝和切割一次完成。前者使用的设备和器械较为简单，成本低，但其存在的问题是较厚的组织不易被双极一次凝固，在使用剪刀剪断时易导致出血，如在处理两侧子宫角、主骶韧带以及子宫动脉时；后者使用高端的能量设备弥补了这一缺陷，但大大增加了成本。