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都说外科医生看的就是手里一把刀，传统意义上自然是指手术刀，但随着电外科设备的快速发展，带电的这把刀已成为我们必不可少的精锐武器。但那么多电外科设备，究竟哪把刀好呢？  单极电刀是在一个回路中利用频率＞200kHz 的高频电流作用于人体，以此达到切割止血的目的。  图源：参考文献 1 电凝钩 丝线结扎是 LA 手术的好 CP，是很多医生的常规操作，但使用电凝钩会损伤患者的非靶组织，术后坏死液化组织脱落时间长。研究发现在不同阑尾类型的 LA 手术中，使用超声刀更利于降低并发症的发生和肠功能的恢复。 电凝钩主要通过体内外两部分电流传导产生高温焦化反应，机体及局部电辐射高，会产生电凝烟雾、烟气等干扰手术视野。其操作方式主要是回拉，当术野前方有重要血管时，电凝钩相对安全。 双极电凝是一种高频电流发生器，仅在两个镊尖之间传导电流, 使组织受到电流的热效应作用, 而镊尖外组织少受或不受影响。  图源：参考文献 1 由于其作用范围只限于镊子两端之间, 因此对相邻组织的损伤程度和影响范围很小, 比较适用于甲状旁腺。 双极电凝镊尖细小, 适合原位保留甲状旁腺, 对于不适宜原位保留需要自体移植的甲状旁腺, 双极电凝镊也具有更大的精细解剖优势。而超声刀对甲状旁腺的微循环影响更大，可能造成旁腺一过性缺血或淤血。 超声刀以 55.5kHz 的频率通过到头进行机械震荡（50～100μm），将电能转为机械能，使组织蛋白氢链断裂、细胞崩解、蛋白质凝固，极少产生焦痂、烟雾，对机体基本无电生理干扰。  图源：参考文献 1 在一项 92 例的急诊 LC 临床研究中，4 例电凝钩组患者因活动性出血和胆总管损伤而中转开腹，超声刀组在手术时间、术中出血量、术后 24 小时引流量、引流时间、住院时间及中转开腹率均低于电凝钩组。 急性胆囊炎发病时炎症重，伴有周围组织水肿并粘连包裹，同时因炎症因子刺激，周围炎性血管明显增生，增大了手术难度。 电凝钩的导热性易致周围组织及脏器发生热损伤，焦痂可能发生脱落，引起血管再次开放可导致术后出血而二次手术。 超声刀头温度小，周围导热距离＜5μm，对周围重要脏器及组织更为安全，且其工作效果是永久性闭合，术后出血发生概率也大大减小。在粘连水肿严重的坏疽性以及 Calot 三角解剖不清的急性胆囊炎更具优势。 有学者对 97 例胸腔镜下纵隔肿瘤切除术术中使用超声刀和电凝钩进行了对比，超声刀组在术中出血量、切除组织质量、术后 24 小时～1 周的 VAS 评分等方面要优于电凝钩组（P＜0.05）; 两组在胸腔引流量、首次下床时间、引流管拔除时间、住院时间、术后并发症等方面无统计学意义。 这可能是因为电凝钩对机体及局部有较强的电离辐射和创伤，加重手术应激反应，导致 COR 应激性释放增多，引起术后早期免疫抑制反应。而超声刀对组织无电离辐射，可实现精准热量控制，降低器械对组织侧向损伤，减少手术应激，减轻术后早期免疫抑制和疼痛。 虽然两者都能获得较好的手术效果及预后，不过侧重不同，电凝钩更适用于侧胸入路，超声刀稳定性及精准性较高，更适用于剑突下入路之类的狭窄空间操作。 肝切除术的出血量可影响患者术后并发症的发生及预后，有效地控制术中出血是手术成功的关键。 氩气刀止血的原理是高热量的氩气电弧喷射到肝创面, 使肝创面的组织迅速碳化、凝固。有研究显示对肝切除术的创面止血效果对比上，氩气刀组对患者术后短期的肝脏急性损伤最小, 但采用单极和双极电凝进行创面止血的效果也相差不大，不过在术后 1d、3d 的 AST/ALT 比值优于双极组优于单极组, 当然这也受肝门阻断时间、肝硬化情况、切除范围等因素影响。 所以在肝切除术中, 术者可根据自己的习惯进行止血方式, 或采用多种方式联合止血, 基层医院更适合单极和双极电凝。 在微创手术过程中，使用腹腔镜或任何电外科的仪器设备，都有可能对患者造成耦合效应或者击穿非目标组织的后果。 腹腔镜电手术器械绝缘层采用固体绝缘方式，其固体绝缘层的破损往往无法避免，运输、清洗、灭菌过程中的磨损，进入人体时的腐蚀都会造成绝缘层的破损。长期高电压的工作状态会使得热击穿和电化学击穿的可能性随着器械使用时间和次数增加逐渐积累。 根据 WS310《清洗消毒及灭菌技术规范操作规范》中 5.6.3 条要求：带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。但实践中，腹腔镜电外科器械的绝缘层的破损一般肉眼无法察觉，即使肉眼发现破损，如何确认破损处的绝缘状态达不到安全性要求。 除了以上这些设备，电外科系统还包括大血管系统、LEEP 刀、内镜电切刀等。其实诸多电外科设备与能量平台犹如十八般武器各有千秋，关键要看场合和作战对象是谁，而做手术自然还得综合考虑自身的斤两和家里条件。 参考文献： [1]2021 版手术室护理实践指南. [1] 娄正林, 张坚, 张婧. 腹腔镜手术中器械对人体的损伤及预防 [J]. 生物医学工程学进展,2017,38(1):54-56. [3] 王宗臻, 陈东方, 王明月等. 电外科器械绝缘性能检测中存在的问题与对策 [J]. 中国医学装备,2020,17(10):178-181. [4] 段东奎, 卢万里, 张耕瑞. 超声刀和电凝钩在微创电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术中的效果比较 [J]. 安徽医学,2021,42(5):519-523. [5] 陈佳栋, 孙颢, 高友福等. 超声刀与电凝钩在急诊腹腔镜胆囊切除术中的应用 [J]. 中国现代手术学杂志,2017,21(4):257-260. [6] 杜祥会, 何元, 何柳等. 探讨超声刀和电凝钩在腹腔镜下阑尾切除术中的不同效果及术后对患者肛门排气功能的不同影响 [J]. 中国社区医师,2019,35(1):20-21. [7] 朱占胜, 赵婧霓, 刘克毅. 双极电凝镊与超声刀对甲状旁腺的保护作用 [J]. 中国老年学杂志,2021,41(3):513-516. [8] 王毅, 刘杰, 喻亚群等. 单极电凝、双极电凝和氩气刀在肝细胞癌患者肝切除术中行肝创面局部止血的效果比较 [J]. 广西医学,2021,43(17):2033-2036. |
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