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陈椿 , 曾台堆 , 郑斌 , 郑炜 , 朱勇 , 郭朝晖 福建医科大学附属协和医院 胸外科（福州 350001） 通讯作者: 陈椿, Email: 530167617@qq.com 关键词: 食管癌手术; 能量器械; 使用技巧 引用本文： 陈椿, 曾台堆, 郑斌, 郑炜, 朱勇, 郭朝晖. 食管癌术中相关能量器械的使用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-4848.2017 11098 正 文 近年来，能量器械得到快速的发展[1]，其广泛应用和不断改进，极大地推动了微创胸外科的发展和普及。目前在微创食管癌手术中，常用的能量器械包括单极电钩、双极电凝（达芬奇机器人手术中使用）和超声刀等。能量器械在食管癌手术中的作用主要包括食管和胃的游离、淋巴结的清扫（特别是双侧喉返神经旁淋巴结和隆突下淋巴结的清扫）和止血[2]。术野出血常导致食管与气管、血管、神经等难以辨认，增加手术难度。能量器械的最大优势是可迅速止血，保持术野干净，降低气管和神经损伤的概率，在提高手术安全性的同时，缩短手术时间；然而，能量器械同时也是一把“双刃剑”，使用不当容易引起组织、器官的损伤，导致严重后果。为了降低并发症，外科医生需仔细使用能量器械[3]。不同的能量器械，工作原理和操作方式存在着较大差异。如何正确使用能量器械，并根据不同手术场景的需求，准确、快速地更换能量器械，是每个胸外科医生应该要熟练掌握的基本技能。 按照能量来源的不同，能量器械可以分为电能量器械、激光能量器械和超声能量器械[4]。笔者所在中心，激光能量器械在食管癌术中使用较少，因此本文主要探讨电能量器械和超声能量器械的使用经验。  1 单极电钩 单极电钩是胸腔镜手术常用器械，功能与电刀相似，其工作原理是电钩与患者身体和贴附在患者皮肤的负极板形成电回路，在电极中产生电流进行组织切割。单极电钩同时具备电切和电凝功能，其优点是可重复使用，成本较低；器械操作部分尺寸较小，在有限空间内的操作灵活程度较高，适合于精细操作。然而，其电传导、热传导作用及电弧效应较为明显，使用不慎容易导致气管、血管和神经的损伤，出现严重的并发症。 不同的细胞、组织所含的水分以及导电性并不完全相同，含水分较多的组织电阻较低，电流相对比较容易通过。因此使用单极电钩对组织进行切割、凝固时，应注意预防误伤周围含水分较多的组织。电流通过时会在组织中产热，热量传导可能会引起周围血管和神经的损伤，因此操作过程中应使电钩尽量远离小血管和神经，防止误伤。 单极电钩功率较高时容易产生电弧，实际操作过程中应合理调整电钩功率，根据不同操作部位的特点进行电钩功率的调节，防止电弧烧伤重要组织和器官。据笔者所在中心的经验，游离中下段食管时，电钩的功率可调整在 60 W 左右，此时电钩切割和止血作用较强，在缩短手术时间的同时，可保持创面干净；游离中上段食管和进行双侧喉返神经旁淋巴结清扫时，电钩的功率调整为 40 W，可有效减少气管和双侧喉返神经的损伤。由于单极电钩为可重复使用器械，电钩绝缘层的老化、破损是客观存在而又容易忽略的问题，其可能导致单极电钩直接放电，引起不必要的损伤，因此使用前需仔细检查绝缘层的完整性。文献报道[5]单极电钩制作工艺的改进可有效减少损伤，使手术更加安全。 2 双极电凝械 笔者所在中心目前已成功开展达芬奇机器人食管癌切除手术 33 例，使用达芬奇机器人清扫双侧喉返神经旁淋巴结时，使用双极电凝具有较大的优势：（1）双极电凝可对微小血管进行钳夹止血，操作精细，可有效保持创面干净；（2）与单极电钩不同，双极电凝只在 2 个电极之间放电，与患者身体并不形成回路，因此对周围组织热损伤和电损伤较小；（3）双极电凝头端与电分离钳相似，在进行喉返神经的暴露时，其钝性分离功能可对喉返神经周围的脂肪组织进行“镂空”（图 1），可较好地显露神经，减少神经损伤。  图1 “镂空法”进行右喉返神经的显露 与单极电钩相似，双极电凝的缺点是使用时存在热辐射，除了钳夹的地方产热外，在其周围 5～10 mm 的区域也有热效应。因此在使用双极电凝时，一定要充分显露喉返神经，并将双极电凝与喉返神经保持一定的安全距离，以免损伤神经。 3 超声刀使用经验 超声刀在使用时，患者身上无电流通过。在进行重要脏器解剖时，超声刀的损伤范围可控制在1 mm 以内，对周围组织的热损伤较小。然而，有报道显示[6]，超声刀在使用时，组织的温度仍可达到 80～100℃，因此实际工作中应避免超声刀头与重要脏器直接接触。术中可于治疗盘中备好冷水或湿冷纱布，以便超声刀头冷却和清洗，防止超声刀工作面温度过高。 在食管癌手术中可灵活使用超声刀头的旋转功能，时刻保持工作面远离气管、主动脉、神经等重要器官和组织，防止误伤。超声刀的切割作用主要在于刀头的前 2/3，刀头的后 1/3 切割效率较低，切割不完全容易导致烧焦组织残留，需频繁清洗，影响超声刀的继续使用。实际操作中可采用“小步快走”的方式，每次只用超声刀的前 2/3 夹取组织并进行切割（小步），尽量减少烧焦组织在超声刀头的残留，达到“快走”的目的（图 2）。  图2 用超声刀头的前2/3进行有效切割；工作面远离重要脏器 超声刀的使用要诀主要包括 “拨”、“撑”、“抓”、 “切”、“凝”。以经颈-胸腔镜（右胸）-腹腔镜三切口（McKeown）食管癌手术中胸腔镜部分为例，以上“五字诀”具体体现为： 拨：对于血管较少、组织间隙疏松的部位，如中、下段食管游离时，可使用超声刀“拨”开疏松的组织间隙，减少不必要的切割，缩短手术时间。 撑：利用超声刀工作面和非工作面的自然撑开钝性分离组织，再对无法分离的部位进行切割。 抓：手术中由于切割部位的改变，经常需抓持不同部位的组织，此时超声刀可作为不同部位抓持之间的“接力”工具使用。 切：使用超声刀的工作面对组织进行切割，是超声刀的重要功能之一。 凝：超声刀的凝血作用在胸腔镜手术中显得尤为重要。理论上，超声刀可直接切割直径<5 mm的血管。然而实际工作中，出于安全考虑，对于直径不同的血管，处理方式也略有不同：对于直径<2 mm的血管，可使用超声刀慢速档直接切割；对于直径 2～3 mm 的血管，可使用慢速档在血管的两端分别切割，待血管组织变白膨胀后，使用快速档于血管的中间进行切割离断；对于直径>3 mm 的血管，稳妥起见，也可使用威克钛夹或 Hem-o-lock 血管夹于血管两端夹闭，再于血管中间以快速档切割离断[7]。 4 能量器械的钝性分离注意点 除了能量平台的使用外，能量器械也可用于组织的钝性分离。使用能量器械进行钝性分离时，应注意防止能量器械牵拉所引起的机械性损伤，尤其是血管和神经的损伤。 总之，能量器械在食管癌手术中的使用越来越普遍，合理使用能量器械有利于保护双侧喉返神经及气管、血管。然而许多外科医生缺乏安全使用能量器械的意识[8-9]，因此容易出现一些本不该出现的并发症。胸外科医师应综合使用多种能量器械，尽量发挥其在神经、血管保护方面的最大优势，避免损伤重要器官，降低并发症的发生率。 *参考文献略 *文章转载自：中国胸心血管外科临床杂志 |
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