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腹腔镜下全子宫切除是一个主治医生应该和必须掌握的手术，因为只有你掌握了这个手术，你就能解决妇科临床 80% 的问题。  （文末附手术视频） 当你能够熟练完成腹腔镜下附件手术和子宫肌瘤剔除手术，那么你就可以开始准备尝试做腹腔镜下全子宫切除。 腹腔镜下全子宫切除的手术步骤很简单，总结起来基本上就是 9 步： ① 切断子宫圆韧带； ② 从子宫圆韧带近子宫端的断端顺势打开阔韧带前后叶腹膜;； ③ 横向延长左右阔韧带前叶打开处即可顺势打开膀胱反折腹膜； ④ 下推膀胱 ； ⑤ 处理膀胱宫颈韧带并裸化血管，电凝子宫血管； ⑥ 离断子宫血管； ⑦ 离断主韧带； ⑧ 环切阴道或者先离断骶韧带； ⑨ 缝合阴道残端。 步骤看起来谁都会，但是具体操作起来是不是每个人都得心应手呢？想把子宫手术做好，我们首先要解决几个问题： 第一是解剖的问题：做子宫切除，主要涉及四根韧带和一根主要血管（圆韧带，卵巢固有韧带，主韧带，骶韧带和子宫动脉上行支）。 韧带的离断一般大多数人都没有问题，技术难点主要在子宫动脉上行支的处理，这个地方处理不好就会损伤尿管，妇科医生最怕的也就是这根「桥下流水」的尿管。  圆韧带、卵巢固有韧带和骶韧带的离断相对简单，因为这个地方不涉及其他脏器和血管，韧带内也基本上没有血管，就算有，超声刀低频模式也可以轻松离断不出血。 当然你也可选择双极电凝后剪刀离断。离断主韧带之前必须处理好子宫动脉上行支，想处理好这个地方，不能像开腹手术一样大刀阔斧，因为使用的器械不同，开腹手术采用的是缝扎，而腹腔镜使用的是能量平台器械，有热损伤的问题。 热量传递的大小同热传导系数、热传递面积成正比，与距离成反比。了解了这个，你就知道了：腹腔镜切除组织的热传导系数基本恒定，热量的大小取决于你能量器械所钳夹组织的面积大小。 所以腹腔镜手术注重的是慢工出细活，切不可为了省时间大刀大揽。应该像剥洋葱一样逐层分离，利用各个间隙，充分裸化血管。 子宫血管充分裸化后再处理主韧带就不会出血，不出血也就不会出现出血后补救导致的损伤，所以说出血和损伤基本上是一对难兄难弟，基本上都是同时出现。 第二是手术手法技巧问题：手法不仅仅是切开、缝合、结扎、止血这些基本功，还包括能量器械的使用。 现在我们做手术的武器很多，有单极、双极、超声刀、百克钳、Ligarsure，这些武器适合用在哪个部位，有什么优势和不足，我们都要心知肚明，就像我上面说的热损伤问题，超声刀虽然是靠电能转换为机械能，震荡摩擦产生切割和凝闭血管的作用，但是它超高频的震荡摩擦所产生的热量同样不可忽视。 它工作时的温度相对于单双极均较低，只有 80 度左右，但是，停止工作后，刀头温度持续在 60～80 度的时间最长可达 45 秒，远超过单双极不工作时的时间。 如果在超声刀刀头还没冷却就接触到小肠、输尿管等这些敏感组织器官，就可能发生术中无法发现的隐匿损伤。而双极的使用也有它需要注意的地方。 大家都吃过烤红薯，但是大家可能不知道，烤红薯如果吃到外焦里嫩的，那一定是大火烤出来的，双极的使用也是如此，长时间不间断的电凝就会出现外焦里嫩的现象，导致离断的时候仍会出血。 单极电凝组织产生火花时的温度可达 800 度，极易产生热损伤。而 Ligarsue 可以凝闭 7 mm 的血管且只产生极少的热扩散，侧向热传导仅 1-2 mm。 手术技巧需要自己不断总结和学习大咖们的操作，从而转为自己所用。腹腔镜下全子宫切除的技巧主要还是血管处理的技巧。 主要是两个部位： 一个是离断连接宫角的三个组织：圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带。前面我也说过，这些部位血管不丰富，不会产生很多出血，但是为什么我还要强调这个部位的处理很重要，因为很多人在切断这三根组织的时候很喜欢紧贴子宫离断，这就比较容易造成子宫两侧壁子宫动脉上行支的损伤。 一旦损伤就需要花时间止血和补救，甚至再次造成其他组织器官的损伤，这样手术就不可能快也不可能完美。我们尽量选择离开子宫侧壁 2 到 3 公分距离的位置处理这三根组织，就可以明显减少出血以及出血后的损伤。 另外一个部位就是子宫动脉上行支的处理：这个部位处理好需要举宫的人很好配合，举宫的目的是实现像开腹手术夹在宫角两把大弯钳的作用，一个是转换方向，暴露要操作的部位，另一个很重要的作用是牵引提拉，牵引提拉是为了操作部位的组织有张力，这样才能使一些间隙充分显露出来，还可以使原来的一些组织器官离开原来的解剖位置，方便我们操作。 这里主要指的是举宫杯用力向患者头侧平推后，子宫动脉跟输尿管就会产生一定的安全距离，这个时候我们再去在举宫杯上缘电凝离断血管就变得很安全。处理子宫血管的时候，我们尽量先处理右侧子宫血管再处理左侧，这是因为右侧输尿管比左侧离宫旁远一点。 最后问一下你们环切阴道是用的单极还是超声刀？个人习惯还是觉得超声刀好。 第一个环保，基本上没有有毒烟雾产生； 第二个烟雾少了视野也就清晰了； 第三个环切阴道时止血效果更好，组织愈合更佳。 当然，超声刀环切阴道的时候也要注意尽量不要切到举宫杯上，否则你就可能要大海捞针去找超声刀的刀头了。 以上是我的一点经验总结，不足之处还望指正，希望能帮到一些年轻医生。 |
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