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腹腔镜下全子宫切除术(total laproseopie hysterectomy，TLH)，TLH是一种在腹腔镜下切断子宫周围的韧带，血管及阴道壁组织，使子宫完全游离后从阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道断端的手术方式。 适应症 1、 子宫的良性病变：如子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血等需要切除子宫者； 2、 早期子宫恶性肿瘤，如子宫颈原位癌、子宫颈上皮或子宫内膜不典型增生等适合全子宫切除的患者。 3、 子宫不应超过妊娠16 周大小。 严重的盆腔粘连应视为腹腔镜手术禁忌证。 0:00 / 0:00 Loaded: 0% Progress: 0% Stream TypeLIVE 0:00 1x
This is a modal window. Beginning of dialog window. Escape will cancel and close the window. End of dialog window. 手术步骤： 1、 取膀胱截石位，常规消毒铺巾。经阴道上好举宫器。 2、 取脐部上缘或下缘切口10mm，刺入气腹针。 建立CO2气腹，使腹压达到12～15 mmHg (1mmHg=0.133kPa)。10mm鞘卡穿刺后进入腹腔镜，调节体位至头低臀高位。 3、 先探查腹盆腔：观察子宫的大小和形状、双附件情况及盆腔有无粘连。再取左右下腹相当于麦氏点的位置及左侧耻骨联合上两横指旁3cm分别做10mm、5mm、5mm的穿刺孔，电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带，或骨盆漏斗韧带(切除附件)。 4、 双附件处理完后将子宫平举推向头侧，打开阔韧带后叶至骶韧带；打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口下2cm。 5、 钝、锐性分离宫旁组织，充分暴露子宫血管，电凝切断宫旁组织、子宫血管及骶主韧带。 6、 用单极电钩环形切开阴道前壁，沿阴道穹窿部环形切断阴道壁，取出举宫杯。助手经阴道将子宫缓慢取出。若子宫体过大可先剔除肌瘤或将宫体对半切后取出标本。 7、 标本取出后将大纱布折叠成长条形堵住阴道口，阴道残端用1-0可吸收线连续锁边缝合，检查创面无出血，连续缝合盆腹膜，包埋创面。 术后注意事项： 1、 术后留置尿管24～48h；观察尿色和尿量。 2、 术后应用抗生素2～3 d，12～24h下床活动。 手术技巧和并发症的防治 1、举宫杯务必将阴道前、后穹窿顶起，并将子宫举起； 2、电切输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带时不要太靠近宫角，否则出血会多，止血困难； 3、在疏松处剪开膀胱腹膜反折，不能过低，以免损伤膀胱；下推膀胱至宫颈外口下2cm，缝合阴道残端时有余地，不易缝到膀胱。 4、下推膀胱时，注意要将膀胱宫颈韧带电凝切开，而不是盲目下推导致出血； 5、用双极电凝或Ligasure电凝子宫血管时，一定要靠近宫颈，避免输尿管的损伤。必要时解剖游离输尿管。 7、环形电切阴道穹窿时，可用单极或超声刀，用单极电钩要注意控制电凝时间，以免术后渗液多，切开两侧阴道穹窿时，注意阴道血管，切开前先电凝； 8、缝合阴道残端不要过密，否则易坏死脱落，引起术后阴道渗液多，甚至形成息肉； 9、缝合完毕需检查创面，如有出血用双极电凝止血。术毕用窥阴器查看阴道残端有无缝合好，阴道壁及阴道外口有无裂伤。 输尿管损伤的预防 1、处理骨盆漏斗韧带技巧 把骨盆漏斗韧带提起，紧靠卵巢门切断，即可避免输尿管损伤。因输尿管经过骨盆入口时紧贴漏斗韧带再进入盆腔，高位切断该韧带时有可能会造成损伤。 2、处理阴道旁间隙出血技巧 在疏松处打开膀胱腹膜反折，并下推膀胱至宫颈外口，即可暴露两侧阴道旁间隙，同时也将输尿管下移，将举宫杯往前顶，可清楚触及举宫杯杯缘，指示为宫颈口位置。注意阴道旁间隙布满了充盈的静脉丛，极易损伤出血，电凝止血需警惕输尿管热损伤，电凝时间不宜长。 3、处理子宫血管技巧 提起离断后的附件，在查看盆段输尿管的蠕动方向后，在输尿管蠕动上方约20mm紧靠宫颈钳夹子宫血管，在钳的上方充分电凝后离断子宫血管，钳夹血管断端，再次双极电凝，该法既能彻底止血，又能避免输尿管损伤 。 4、缝合残端预防输尿管损伤 封闭阴道侧穹窿残端时，如果过于靠近输尿管位置缝合，则可能会误伤输尿管，或缝合后牵拉过度导致输尿管成直角也会引起术后输尿管积水。所以，缝合前需看清输尿管走向，防止误伤。 腹腔镜子宫切除术开始于1989年，通过腹腔镜器械进入盆腔，术者腔外操作，对盆腔干扰小，能保持机体内环境的稳定，故胃肠功能恢复快、排气时间短、术后疼痛轻；切口小愈合快，住院时间短。为减少或避免并发症的发生，要严格掌握手术指征，对子宫体过大、盆腔粘连严重的病例选择开腹手术较为安全。美国妇产科学院和美国妇科腹腔镜医师协会建议，若术中遇到操作困难时应及时中转开腹，以降低手术相关并发症。 参考文献 [1]冷金花，郎景和，刘珠风.用腹腔镜行子宫肌瘤切除术的分析[J].现代妇产科进展，2008，9(6):408-411. [2]李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学.2006,279-289 [3]姚书忠，陈淑琴，谢洪哲，等．腹腔镜子官全切除术216例临床分析[J]．中华妇产科杂志，2015，40(9)：595-597． [4]周克水，王崇德，宋艳亭．腹腔镜下大子宫切除术的临床研究(附 723例)[J／CD]．中华腔镜外科杂志(电子版)，2017，10(2)：108-111． [5]Neis KJ，Zubke W，Fehr M，et a1．Hysterectomy for Benign Uterine Dis- ea8e[J]．Dtseh ArzteblInt，2016，113(14)：242-249． |
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